楚医保〔2024〕23号楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州基层病种按病种付费结算实施方案（试行）的通知

楚医保〔2024〕23号

各县市医疗保障局、卫生健康局，机关各科室、直属单位，州本级各医保定点医疗机构：

为深入推进楚雄州医保支付方式改革工作，结合我州实际，印发《楚雄州基层病种按病种付费结算实施方案（试行）》，请认真落实。

楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会

2024年9月25日

楚雄州基层病种按病种付费结算实施方案

（试行）

为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医药费用负担，促进分级诊疗，逐步实现“同病同质同效同价”，根据《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省推进医保支付方式改革实施方案的通知》（云医保〔2021〕87号）和《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委 楚雄州人力资源和社会保障局关于印发楚雄州推进医保支付方式改革实施方案的通知》（楚医保〔2022〕3号）等文件精神，结合楚雄州实际，制定本方案。

一、工作目标

选取部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别定点医疗机构都能开展的病种作为基层病种，探索基层病种定额付费结算，推动医疗机构精细化管理和规范医疗服务行为，促进分级诊疗，实现“同病同质同效同价”，有效减轻群众就医负担，保障医疗机构合理利益，医保基金可持续稳健运行。

二、实施范围

（一）实施病种

首批确定按病种定额付费结算的基层病种8种（详见附件1），其中手术治疗5种，保守治疗3种。

（二）实施机构

试行期间将公立医疗机构纳入按病种付费试点范围，试行期满后根据政策执行情况将民营医保定点医疗机构纳入按病种付费试点范围。

（三）实施对象

楚雄州参加职工、城乡居民医疗保险的参保人员。

三、费用结算

（一）结算方式及标准

1.参保人员住院期间发生的医疗费用，出院时实行即时结算，参保人员支付按定额标准的个人负担部分，定额标准减去个人负担部分后的费用由医保统筹基金支付。统筹基金支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。

2.医保统筹基金支付的金额包括基本统筹和大病保险金额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的费用由基本统筹基金支付，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大病保险最高支付限额以内的费用由大病保险基金支付，跨段的费用由基本统筹基金和大病保险基金分别支付，其中城乡居民医保个人自付部分不执行大病保险个人自付分段累计报销政策。参加公务员医疗补助、医疗救助等的参保人员，按相关政策规定进行补助。

3.出院结算时，医保经办机构根据医院上传的单病种病例信息和费用数据，按照单病种付费标准与医院进行结算。如果实际费用低于单病种付费标准的，结余部分归医院所有；如果实际费用高于单病种付费标准的，超支部分由医院承担。

4.执行单病种医疗费用定额包干结算的参保患者在治疗过程中有合并症、并发症的，医疗机构可选择不纳入单病种结算，退出按病种付费管理。

5.老年性白内障开展双侧人工晶（状）体植入术的在原单侧定额付费标准基础上增加1500元。

（二）结算费用项目

1.单病种住院包干定额费用包括：住院标准床位费、护理费、住院诊查费、检查费（含院外检查）、化验费（含院外化验）、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费（单价200元以上的人工晶（状）体除外）。

2.以下项目不列入单病种包干结算定额范围，由参保人员个人承担：救护车费、取暖费、空调降温费、超标准床位费等。医疗机构应明确告知参保人员上述不列入单病种包干结算项目的物价收费标准。

（三）除外耗材费用

老年性白内障使用人工晶（状）体（单价在200元以上）费用不在定额付费标准之内。根据当年医疗保险待遇政策按项目进行付费结算，无起付标准。个人自付后的费用由医保基金支付。

（四）基金结算

医保基金支付结算金额＝按定额包干医保基金支付标准金额+人工晶（状）体医保基金支付金额

具体月结算办法按照现行相关月结算政策规定要求进行结算。

四、有关要求

（一）实行按病种定额付费的定点医疗机构应严格执行卫健部门制定的疾病诊疗规范、诊疗临床路径及相关要求，规范医疗服务行为，不得减少临床路径规定的服务项目，保证医疗安全和医疗质量。

（二）定点医疗机构接诊符合病种进入条件的参保住院患者要严格执行按病种收费，不得以变换主诊断、主麻醉、主操作等方式规避。要严格执行价格公示制度，将病种、收费标准等相关内容在医疗机构醒目位置进行公示，接受社会监督。不得以费用包干为由限制参保患者必要的合理治疗，也不得向患者收取超过包干标准内个人自付以外费用。住院期间院外检查化验等相关费用一并计入参保人住院费用中按病种定额付费结算

（三）凡执行按病种收费的病种，医疗机构应与患者签订按病种付费告知书，书面告知患者。执行单病种医疗费用定额包干结算的参保患者在治疗过程中有合并症或并发症并，以及未完成治疗疗程退出按病种付费管理的，医疗机构要及时办理退出手续并书面告知患者。

（四）医保经办机构要加强按病种定额付费日常管理，严格查处降低住院标准、分解住院等情形，并将按病种定额付费的病种住院人次、次均实际费用等情况纳入季度检测指标，确保按病种定额付费起到实效。

（五）本方案自2024年11月1日起实行。试行期1年，试行期满后如无重大政策调整照此实行。试行过程中如遇重大问题，及时向州医保局报告。

附件：1.楚雄州普通住院基层病种病种范围及定额付费标准

2.楚雄州基本医疗保险执行按病种付费告知书

3.楚雄州基本医疗保险退出按病种付费告知书