吴尹华等2名代表：
您提出的《关于加强统筹县市医保基金管理使用的建议》（第JY230013050080号）交我们办理，（综合协办单位意见，）现答复如下：
一、办理工作开展情况
州医保局高度重视人大建议办理工作，将建议办理与推进全州医疗保障事业发展有机结合，局领导认真安排部署，落实办理责任，明确了主办科室和办理时限，要求认真按照人大建议办理有关工作要求，高质量完成人大建议办理。该建议由医药科主办。在建议办理中，积极与代表和有关部门协商沟通，充分听取意见建议。
二、关于建议中反映的问题
关于医保基金是参保人员的“保命钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益，关系到每一位参保人员的生命安全和身体健康。在群众医疗需求呈刚性增长趋势的大背景下，强化医保基金监管、保障医保基金安全、可持续运行，仍需引起高度重视。我们经研究核实认为：一是随着人口老龄化加速，老年群体医疗需求激增（如慢性病治疗、长期护理等），医保支出占比持续攀升，基金收支平衡压力加大。二是医疗新技术（如靶向药、高值耗材）运用和高水平医疗服务需求增加，推动医疗费用结构性上涨，也需防范过度使用导致的基金浪费。三是疾病谱的变化，慢性病、多发病患者增多，治疗周期长、费用高，对基金长期支付能力提出挑战。四是虚假诊疗、挂床住院、分解收费等欺诈骗保行为；过度检查、重复开药等不合理诊疗行为导致基金浪费的低效使用问题；部分统筹地区基金赤字风险上升，影响整体可持续性区域不平衡性等问题对医保基金监管、保障基金安全提出非常大的困难和挑战。医保基金是群众的“保命钱”、“救命钱”，医保基金安全既是经济问题更是政治任务。在需求增长不可逆的背景下，强化医保基金监管、保障基金安全可持续运行，具有重要性和紧迫性，必须通过技术创新、制度完善和严格监管“三管齐下”，才能守住基金安全红线，为健康中国战略提供可持续的财力保障。这需要政府、医疗机构、参保人共同参与，构建共建共治共享的治理新格局。
三、关于对建议内容的逐条答复
一是关于建议严格执行楚政办通〔2015〕38号《楚雄州分级诊疗工作实施方案（试行）》文件，进一步规范医疗机构收治疾病的范围，建议更新楚雄州分级诊疗病种目录。我们的办理意见是：随着医药卫生体制改革的不断深化，分级诊疗重点在“扩资源、提能力、强服务”，进一步优化医疗资源配置，推动优质医疗资源扩容和均衡布局，带动提升区域整体水平，尤其是提升基层服务能力，改善群众就医体验，引导患者依据病情选择适宜层级的医疗服务，形成合理的就医和诊疗格局。当前，以实施公立医院综合改革和高质量发展示范项目为契机，正在建立医疗机构间顺畅的转诊制度，畅通患者州内转诊，以主动服务引导患者有序就医。
二是关于建议严格执行分级诊疗制度，按医院等级进行逐级转诊，建议未执行分级转诊审批制度的患者，报销比例在现行报销比例的基础上再进一步调整，报销比例州级（统筹区内）下调20个百分点，州外（统筹区外）下调30个百分点，通过报销比例的杠杆撬动分级诊疗。我们的办理意见是：我局已制定相关差异化的待遇报销政策。医保部门在保证基金安全和保障广大参保群众利益的基础上，充分发挥医保政策的“杠杆”调节作用，配合卫健等部门积极推进分级诊疗政策的落实。一是按照医疗机构级别设置差异化的待遇政策。如职工医保住院，按照医疗机构一级及其以下、二级、三级级别分别设定300元、400元、800元起付标准，在职人员一级及其以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金报销比例分别为90%、88%、85%，退休人员的支付比例提高5个百分点；城乡居民医保住院，州内一级及其以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，一级及其以下、二级、三级定点医疗机构基金报销比例分别为85%、80%、65%；州外一级及其以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、1000元，一级及其以下、二级、三级定点医疗机构基金报销比例分别为85%、65%、60%。二是完善异地就医差异化结算报销政策。对非普通门（急）诊不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的临时在州外就医的人员，职工基本医疗保险报销比例降低15%，城乡居民基本医疗保险报销比例降低20%。
三是关于建议建立县域外基金超支分担机制，压缩和优化县域外医保资金使用占比，县域外超支部分，由县域外使用医保基金的医疗机构共同承担。形成风险共担、共同控制医保资金使用不合理增长的良性机制，确保医保资金安全、合理、高效使用。我们的办理意见是：建议暂不具备采纳落实条件。具体原因如下：医保基金预算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，基金预算审核、审批通过后，州医保局、州财政局根据基金预算下达县市年度基金收支计划。2023年之前，下达收支计划时，当年基金收入按照一定比例提取调剂金，剩余金额作为支出计划下达县市，当年提取的调剂金用于分担支出计划超支时应由统筹基金承担的部分。调剂金管理模式下，当调剂金预留过多，会造成当期结余过大，医保基金使用效益没有充分发挥。当调剂金预留过少，会造成当期收不抵支，医保基金运行存在风险。从2024年开始，楚雄州实行医共体（城市医疗集团）全面打包付费，为提高医保基金使用效益，在下达年度基金收支计划时，不再提取调剂金，亦不再执行州县分担机制。当年基金收入统筹分配后作为支出计划下达县市，各县市根据年度支出计划合理测算打包总额，将全年可使用资金一次性分配至医共体（城市医疗集团）及单体医药机构，各医药机构提前规划，根据年度总额合法合规使用医保基金，医保基金使用效益大幅提升。
四是关于建议加大中彝医医疗服务项目的支持，健全完善中药饮片、配方颗粒、中成药、民族药、医疗机构中药制剂等准入退出管理机制，优先将功能疗效明显、患者广泛接受的中彝医医疗服务项目纳入医保支付范围，充分体现中彝医药服务特点和优势。我们的办理意见是：彝族医药是彝族文化的重要组成之一，是中国传统民族医药的重要组成部分，是建设健康楚雄的重要内容，州医保局发挥部门职能作用，积极探索推进中医优势病种按病种付费相关工作，支持我州中彝医药事业传承创新发展。一是健全医疗服务价格动态调整机制，分批分类调整中医医疗服务价格，优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切、优势明显的中医医疗服务价格，合理拉开技术差价。推动中医和西医医疗服务价值趋同，部分中医项目实行与西医同类项目同类同价。2019年以来调整中医医疗服务价格项目94项，占现行中医诊疗类项目的80%，定价中彝医医疗服务价格5项，同步纳入医保支付范围；加快中医诊疗创新技术进入临床应用，备案开展中彝医院医疗服务项目189项；进一步放开市场竞争比较充分、个性化较强的中医医疗服务价格，对24项放开市场调节价的中医项目纳入统筹支付范围。二是发挥职能作用促进医药产业发展，积极推荐本地企业和医疗机构生产的药品、院内制剂进入医保目录。2023年，我州医药生产企业生产的773个西药和中成药有131个进入2022版国家医保目录，84个药品在云南省药品集中采购平台挂网销售；纳入医保基金支付的普通中药饮片633个，破壁饮片33个可用个人账户支付；546个品种的中药配方颗粒符合国家、省标准备案的343个，挂网销售293个，纳入医保支付516个。三是党的十八大以来，党中央高度重视中医药传承创新发展。国家医保局坚决贯彻习近平总书记重要指示精神，充分发挥医保和价格的协同作用，顺利完成中医针法、中医外治、中医骨伤、中医灸法拔罐推拿、中医特殊治疗等5批中医类立项指南，涵盖了所有中医医疗服务，实现价格项目与全国医疗服务技术规范项目的映射关系。5批中医类立项指南将过去按部位、按手法、按器具拆分立项的232项中医类项目，按服务产出进行“合并同类项”，整合为61个主项目、27个加收项、11个扩展项。中医类医疗服务价格项目立项指南的出台和落地，规范了中医类服务价格项目，对促进中医药事业传承创新发展具有重要意义。
随着“三医”联动改革的深入推进，我们将继续深化医保支付方式改革，进一步提高政治站位，强化责任担当，认真落实国家、省、州各项医保政策，进一步压实责任，在支持医疗机构高质量发展的同时坚持以人民健康为中心，切实减轻群众看病就医负担。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。
楚雄州医疗保障局
2025年6月27日
（联系人及电话：黎正平，0878-3369061）
无障碍浏览
长者模式
滇公网安备 53230102000257号
