李剑波代表：
您提出的《关于取消乡镇卫生院医保基金使用定额打包的建议》（第JY230013050028号）交我们办理，现答复如下：
一、办理工作开展情况
州医保局高度重视人大建议办理工作，将建议办理与推进全州医疗保障事业高质量发展有机结合，局领导认真安排部署，落实办理责任，明确了主办科室和办理时限，要求认真按照人大建议办理有关工作要求，高质量完成人大建议办理。
二、关于建议中反映的问题
一是关于乡镇卫生院承担着大量基层医疗服务工作，是群众医疗卫生服务的网底，承担常见病、多发病、慢性病的诊疗以及公共卫生服务等，但医保资金额度未能充分考虑其服务量和服务难度。二是关于随着农村人口老龄化加剧和健康意识的提高，乡镇卫生院的就诊需求不断增加，现有医保资金难以满足实际需求。三是关于通过绩效改革、医院等级创建创建、胸痛救治单元建设、呼吸病规范化诊疗创建、中彝医、康复诊疗、医共体大力帮扶下，卫生院基本医疗更加完善，诊疗业务技术水平不断提高，得到了群众认可，门诊、住院人次大幅增加，医保资金分配与卫生院业务增长不匹配问题。州医保局认真研究，结合《云南省深化紧密型县域医疗卫生共同体建设若干措施》（云卫基层发〔2024〕8号）和《楚雄州紧密型城市医疗集团建设试点工作实施方案（试行）》文件精神，会同卫健等部门，围绕紧密型城市医疗集团、县域医共体建设任务要求，制定印发了《2025年楚雄州紧密型城市医疗集团基本医疗保险资金打包付费实施方案》，积极探索推进楚雄州紧密型县域医共体和城市医疗集团基本医疗保险资金打包付费改革。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，根据当年医保基金收支计划，预留必要的风险金后，当年医保基金收入全部打包至医疗集团和医共体，实行“资金包干、结余留用、超支自负”的激励约束机制。2024年、2025年全州10个县域紧密型医共体和1个城市紧密型医疗集团全部开展医保资金总额打包付费。
三、关于对建议内容的逐条答复
一是关于建议建立科学合理的医保资金分配机制（可结合卫生院使用集采药品情况、门诊次均费用增减情况、门诊人次增减、住院人次、住院次均费用、药耗占比等等），采取实报实销的方式，不能医保打包付费“一刀切”。我们的办理意见是：我局已会同州卫健委制定印发了《2025年楚雄州紧密型城市医疗集团基本医疗保险资金打包付费实施方案》，实行区域医保资金总额打包付费，州、市医保部门依据全州下达的支出计划，综合考虑定点医疗机构的服务人口、服务能力、医保基金筹资、医疗费用合理增长、履行医保服务协议等因素，分别预算本年度参保人员在医疗集团就医统筹基金使用额度，确定医疗集团本年度医保打包付费总额。同时由州市医保局分级向医疗集团提出集团内医疗机构打包资金总额预算分配方案建议，由医疗集团参考建议制定集团内医疗机构预算指标并报州市医保局备案后下达具体分配方案，赋予医疗集团打包资金分配更多的自主权。
二是关于建议加大对乡镇卫生院医保资金的倾斜力度，尤其是在公共卫生服务、慢性病管理等方面给予更多资金支持。我们的办理意见是：在2025年度打包付费方案中已经明确医疗集团和医共体在分配各定点医疗机构城乡居民基本医疗保险基金预算指标时，为进一步促进优质医疗资源扩容和下沉，助推分级诊疗体系建设，持续优化医疗集团和医共体医保基金支出结构，提高基层医疗卫生机构医疗服务总量和医保基金支出占比，基层医疗机构预算指标总额不得低于城乡居民基本医疗保险打包资金的25%，无住院业务的村卫生室（社区卫生服务中心）不得对总额进行限定，且基层医疗机构预算指标与二级及以上医疗机构预算指标不调剂使用。通过医共体打包付费，医保资金向基层下沉倾斜，提高医保资金使用效率，减轻患者看病就医负担，基层就诊率不断提高，基层服务能力得到有效提升，逐步向“小病不出村，大病不出乡、重病不出县”总体目标迈进。
三是关于建议鼓励乡镇卫生院开展特色医疗服务，对开展特色服务且效果良好的卫生院给予额外的医保资金奖励。我们的办理意见是：在2025年度打包付费方案中已经建立激励约束机制，在“结余留用，超支不补”的激励约束基础上，引入激励资金机制。将本年度打包总额的10%作为激励资金，年终考核合格后主要用于推动医疗服务收入结构优化；推动药耗集中带量采购；推动医疗集团住院人次合理下降；推动区域内住院人次及基层医疗机构医保基金使用占比提升等方面的资金激励。
随着“三医”联动改革的深入推进，我们将继续深化医保支付方式改革，进一步提高政治站位，强化责任担当，深入学习借鉴福建省三明市医改经验，持续推进医保资金打包付费改革，认真落实国家、省、州各项医保政策，进一步压实责任，在支持医疗机构高质量发展的同时坚持以人民健康为中心，切实减轻群众看病就医负担。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。
楚雄州医疗保障局
2025年6月27日
（联系人及电话：黎正平，0878-3369061）
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