自慧婷委员：
关于加强医保药品零售政策稳定性和宣传指导的提案（11040329号）已经交由我单位主办，就提案办理有关情况答复如下：
一、关于“希望相关部门加强政策稳定性研究，发生政策变动，及时告知相关企业，及时组织开展政策业务解读培训，以便让企业能及时准确掌握和执行好政策规定”的建议
建议已经采纳。具体落实情况如下：一是全力做好医保药品零售政策稳定工作。医保药品目录的制定和调整权限在国家和省医保行政部门，我州严格执行国家和省医保药品目录政策。目前，我州在药品使用管理方面，执行的是全国统一的《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，在日常工作中主动告知并指导定点医药机构贯彻落实，全力确保医保药品目录政策落地实施，满足参保人的用药需求。同时，为确保医保药品零售政策的稳定性，我州持续跟踪国家和省级政策动态，及时调整本地执行策略，加强与职能部门的沟通协调，确保政策平稳过渡。建立政策评估反馈机制，收集定点医药机构、参保群众及相关企业的意见建议，对政策执行效果进行评估，及时发现问题并调整完善，不断优化医保药品零售政策体系。二是稳步做好外配电子处方工作。为进一步规范零售药店门诊慢性病管理，规范处方用药，楚雄州根据国家和省医保局关于规范药品外配处方管理规定要求，从2025年4月1日起州外电子处方、纸质处方统一切换为州内外配电子处方。为保持政策的连续性和稳定性，保障广大参保慢性病患者用药需求，楚雄州医疗保障局建立了“主要领导牵头、分管领导主抓、专班推进落实”工作机制，结合我州零售药店职工医保慢性病购药试点情况，4次视频调度全州药品外配处方管理工作，部署工作要求；全州各级医保部门38次组织州内定点医疗机构、门诊统筹零售药店开展交流座谈，解读政策，并在3月21日组织全州门诊统筹零售药店及州内互联网医院开展集中培训，提高医务人员、零售药店工作人员政策知晓度，保证切换后互联网医院电子处方顺畅流转到门诊慢特病药店结算，患者能及时拿到药品。目前，州内5家互联网医院已完成医保电子处方中心接入，完善了州内慢病药品“双通道”（互联网医院和门诊统筹零售药店）流转通道。医院内部制定了互联网医院医务人员网上排班坐诊机制，能根据患者病情及时开具处方，处方用药进一步规范，患者的生命健康得到维护。同时，我们结合参保人实际用药需求梳理出868种药品，由医院参考进行处方外配，由药店确保药品配备，确保用药需求有效保障。三是做好政策宣传工作。全州各级医保部门常态化开展医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院“五进”专题宣传活动，扎实开展医保基金监管集中宣传月活动，及时将医保部门最新政策宣传到各级定点医药机构。2025年2月-4月期间，组织全州73定点医疗机构和34家定点零售药店参加医保基金监管法律法规和政策知识竞赛，以竞赛促学习、以学习促贯彻，提升全州定点医药机构工作人员的法律法规、政策知晓率和医保服务能力，营造共同维护医保基金安全的良好氛围。在初赛过程，以一心堂武定连锁药店、南华县医药公司、元谋县医药有限公司等为代表15支定点零售药店代表队分别获所在县市的一等奖、二等奖和三等奖。
二、关于“请求行业主管部门加强日常业务督促指导，及时发现和纠偏，有效避免和降低企业因业务政策掌握不及时、不精准，长时间执行变更前的原有政策要求带来的损失”的建议
建议已采纳。具体落实情况如下：一是加强门诊统筹零售药店管理。按照《楚雄州医疗保障局关于加强门诊统筹定点零售药店管理的通知》要求，将医保外配处方纳入门诊统筹定点零售药店日常管理，根据门诊统筹定点零售药店医保外配处方流转规则、责任主体和监管要求，对全州门诊统筹零售药店实行"四必须"管理：必须进行音像记录并保存90天以上，必须配备执业药师核验处方，必须建立专用处方台账保存，必须执行医保电子处方购药。二是进一步加大外配处方监管力度。对门诊统筹零售药店外配处方购药实行月度费用审核，明确因定点零售药店对外配处方审方不严，造成医保基金损失的，依照服务协议向定点零售药店追回基金损失，并按照医保支付资格管理相关规定对开方医师作出处理，从零售药店端进一步加强外配处方的使用和管理，切实守护群众"救命钱"。三是鼓励自查自纠。先后下发两批定点零售药店医疗保障基金使用负面清单，共24条，鼓励定点零售药店对照清单具体问题开展自查自纠主动退回违规费用。四是开展专项检查。为深入贯彻党中央决策部署，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，2025年5月23日，州医保局下发《定点零售药店药品追溯码违法违规问题专项检查工作方案》，从2025年5月26日至7月31日期间，对所有开通医保结算的定点零售药店开展专项检查，重点检查定点零售药店倒卖医保药品、串换医保药品、销售假药、药品追溯码采集不规范和18个违法违规使用医保基金典型问题。目的是帮助定点零售药店早发现、早纠偏在执行医保政策中的违规行为，防止“小问题”变成“大麻烦”。
三、关于“加快医保系统功能完善，实现患者治疗信息资源共享、违规数据信息提醒和预警拦截，惠利患者诊疗，便利企业经营”的建议
建议已经采纳。具体落实情况如下：一是持续推进医保电子处方流转工作，实现线上便民购药应用落地。楚雄州医保局着力构建“医保-药店-医院”三方协同机制，畅通医保、互联网医院与定点零售药店间的处方流转渠道，建立规范化处方流转通道。助力构建“线上问诊—处方流转—就近取药—医保结算”一站式服务，充分发挥定点零售药店在备药方面的优势，有效破解群众“挂号难、购药慢、跑腿多”等现实问题，为构建“互联网+医保”便民服务体系提供有效支撑。二是楚雄州医保局于2025年6月9日印发了《深入推进医保基金智能审核和监控事前提醒事中控制功能专项行动方案》，深入推进医保基金智能审核和事前提醒、事中控制功能模块在各级定点医药机构落地应用，构建事前预警、事中监控、事后追溯的全流程智能监管体系，切实解决目前我州定点医药机构接入智能监控系统功能不全、智能审核和监控模块应用不充分问题，前移医保基金监管关口，从源头上减少违法违规使用医保基金行为，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。同时，定点医药机构在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，规范医保基金使用行为。三是做好药品追溯码采集上传工作。今年以来，全州各级医保部门扎实做好药品追溯码采集工作，通过追溯码实现药品全链条监管，初步构建起“来源可查、去向可追、责任可究”的全过程监控体系，有效防止定点医药机构发生假药回流和重复销售的行为，为消费者的用药安全提供坚实保障，同时也为合法合规经营药品的定点医药机构维护合法权益，防止极少数不正规经营的药店影响大多数合规经营的药店。四是做好医保反欺诈大数据应用。大力推进医保反欺诈大数据应用，利用大数据分析技术对定点零售药店医保基金使用情况进行全方位、全天候监控，精准识别异常交易行为，提高医保基金监管效率和准确性。今年以来，通过大数据筛查，已核查定点零售药店执业药师挂证线索、高额费用线索药品追溯码疑点线索等，有力有效帮助定点零售药店解决了一些风险隐患。
四、关于“请求行政执法部门在检查和执法过程中多一些温度、少一些冰冷，在依法履行职责的基础上，多一些提醒式引导和教育性督促，给企业有纠错改错的机会，使企业更能感受到政府服务的温度，降低企业运行成本，增加企业发展的信心”的建议
建议已经采纳。具体落实情况如下：一是做好提前告知工作。2025年4月，向社会公开发布了定点零售药店骗取医保基金10种违规违法行为，明确告知定点零售药店“行为禁区”，让定点零售药店工作人员清楚知晓哪些行为是坚决不允许的，规范医保服务行为。二是做好检查中的纠偏工作。现场监督检查的目的是让定点医药机构及时纠正不合规使用医保基金的行为，全州各级医保部门在现场监督检查中，及时将检查发现的违规行为反馈被检机构，便于定点医药机构立行立改。三是做好事前提醒工作。各级医保部门在每年医保基金监管集中宣传月期间对定点零售负责人进行事前提醒谈话，请各定点零售药店合法合规使用医保基金，针对日常检查发现的定点零售药店违规问题，及时提醒，便于定点零售药店开展全面自查自纠，确保问题得到彻底解决。四是妥善做好后期处理工作。认真核查定点医药机构违规使用医保基金的行为，精确计算造成的医保基金损失，准确运用自由裁量权对涉事定点医药机构进行处罚。全州医保部门自开展行政处罚工作以来，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违规行为，在政策规定1至2倍罚款期间，精准运用自由裁量权相关规定，全部按照从轻情形和一般情形进行处罚，做好减轻处罚和从轻处罚工作，这样做既体现了执法行为的严肃性，同时也体现了执行行为的温度。五是做好制度保障工作。今年以来，先后印发了《楚雄州医疗保障局关于加强定点零售药店门诊统筹管理的通知》和《楚雄州医疗保障局关于加强医保定点零售药店准入退出管理工作的通知》，从制度层面规范定点零售药店的经营管理行为，从确保定点零售药店安全合理使用医保基金。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
楚雄州医疗保障局
2025年6月9日
（联系人及电话：曾昭熹，0878-3369183）
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