楚雄州制定经办规程 确保医保支付资格管理工作落地落实

近日，为贯彻落实好《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），确保全州医保支付资格管理工作统一规范，楚雄州医保中心及时研究制定了《楚雄州医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《规程》），并于2025年5月7日印发实施。《规程》聚焦定点医药机构在医保基金使用中的违法违规行为，通过制度创新推动医保支付进一步精细化管理，标志着楚雄州在医保基金使用管理上从“管钱”到“管人”迈出了关键的一步。《规程》具体从经办落实的角度，构建公开透明、标准规范的经办管理体系，确保医保支付资格经办工作有章可循，程序严谨。

一是规范医保支付资格管理经办流程，建立全链条标准化操作体系。楚雄州支付资格管理工作细分为协议签订、登记备案、服务承诺、调查取证、异议申诉、记分管理、记分修复等环节，各环节业务经办流程清晰，环环相扣紧密衔接，将省局《细则》对支付资格管理的工作要求落实到具体业务经办中，统一业务规范，实行全链条闭环管理。

二是明确各业务环节办理时限，全流程节点化管理。《规程》一方面明确了定点医药机构登记备案、作出承诺、异议申诉、系统记分的具体办理时限，督促定点医药机构履行职责，规范诊疗和药事服务行为。另一方面也对医保经办机构调查取证、受理申诉、作出处理等环节经办时限提出明确要求。经办机构在履行管理职责的同时也要接受被管理对象及社会公众的监督，确保医保支付资格管理工作公开透明。

三是统一业务经办表单，规范业务档案管理。《规程》规范制作了备案登记表、服务承诺书、调查情况表、调查结果告知书、记分处理通知书等十一套业务办理表单和文书，统一了医保支付资格管理核心业务表单和文书，提出档案管理标准和要求，促进医保业务档案标准化建设。

四是建立集体合议机制，确保记分管理精准公平。楚雄州创新建立了医保支付资格管理集体合议会商制度，成立合议工作组，按月定期组织工作组成员集中商议近期医保支付资格管理案件。坚持“精准打击与容错纠错并重”的原则，客观分析违规事实、确定记分范围和分值，在保证记分公平公正的同时，又有效防止了泛化惩戒，充分体现了政策执行的平衡性、稳定性。

五是明确各方职责，构建协同合作体系。楚雄州建立了以医保经办机构为主，医保行政部门、药品和耗材管理部门协同配合的医保支付资格管理业务经办体系，明确各部门在支付资格管理工作中的职责和义务，有效防止行政和经办在具体工作中职责边界不清、职能错位或推诿扯皮等问题，同时也建立了相互制约、相互监督的权力运行控制机制。

下一步，楚雄州将配套开展专项培训及监督检查，推动《规程》落地见效，并依托医保信息系统，加大医药机构相关人员行为监管和大数据分析，进一步织牢织密基金安全网。