楚雄州严把“三关”提升门诊慢性病待遇认定精细化管理水平

基本医疗保险门诊慢性病待遇资格认定工作政策性强、社会关注度高，涉及广大参保人的切身利益，楚雄州医保局坚持以人民健康为中心，从完善制度，提升医保基金规范使用出发，科学制定门诊慢性病待遇认定标准，规范备案流程，强化门诊慢性病服务管理，提升全州门诊慢性病待遇认定精细化水平。

一、坚持问题导向，科学制定认定标准把好“入口关”。州医保局对全州2021年6月至2024年6月期间门诊慢性病特殊病待遇认定备案情况开展专项检查，发现门诊慢性病待遇认定存在“标准不统一、审核把关不严格、待遇备案不规范”等问题，全州门诊慢性病备案人数增长迅速。州医保局坚持问题导向，在充分调研、广泛征求意见和组织临床医疗专家多方论证的基础上，结合临床诊疗规范，联合州卫生健康委于2024年11月出台了《楚雄州基本医疗保险门诊慢性病待遇认定建议标准》，对23个病种分别制定了认定建议标准，从源头上把好入口关。定点医疗机构按照疾病诊断符合临床分科的原则，结合《楚雄州基本医疗保险门诊慢性病待遇资格认定建议标准》，为参保患者进行门诊慢性病待遇资格认定，出具门诊慢性病待遇备案诊断证明材料，确保门诊慢性病待遇资格认定更加规范和准确。

二、规范备案流程，畅通备案渠道把好“服务关”。一是规范门诊慢性病待遇认定备案办理流程。严格贯彻落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，对医保经办机构和定点医疗机构办理门诊慢性病待遇认定备案流程进行梳理，按照内控管理工作要求，规范设置门诊慢性病备案登记受理、审核职责权限。规范门诊慢性病待遇备案材料，经办机构在办理门诊慢性病待遇备案时，严格按照《云南省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2023年版）》执行，“减证便民”不额外收取其他材料。二是开展门诊慢性病待遇认定“下沉办”“延伸办”和“全州通办”。在保留传统医保经办机构窗口办理的基础上，通过“下沉办”“延伸办”方式将门诊慢性病待遇认定下沉延伸到全州62家二级以上定点医疗机构办理；将门诊慢性病备案纳入全州40个医疗保障经办政务服务“全州通办”事项之一，实现州内参保人员在州内任一医保经办窗口均可办理门诊慢性病备案，确保患者及时享受医保待遇。三是引导参保群众网上办、掌上办。充分发挥楚雄州7x24小时医保服务热线的作用，巧用数智赋能，引导参保群众依托医保公共服务个人网厅、“云南医保”小程序、“一部手机办事通”手机APP、云南省政务服务一体化服务平台申办门诊慢性病待遇备案。

三、加强业务培训，及时跟踪问效把好“成效关”。为确保门诊慢性病待遇资格认定政策执行“不走样、不变形”，州医保局于2024年11月和2025年1月两次举办全州医保经办系统服务能力提升培训班，对州本级和10县市140余名医保经办人员开展两轮政策培训；同时组织党员“先锋突击队”深入定点医疗机构对《楚雄州基本医疗保险门诊慢性病待遇认定建议标准》进行解读，定期调度各县市和定点医疗机构贯彻落实情况，及时研究解决发现的问题，确保《门诊慢性病待遇认定建议标准》规范有效贯彻。目前，全州门诊慢性病待遇资格认定工作运行平稳有序，解决了临床医生诊断认定门诊慢性病标准不统一的问题，确保参保患者合理合规享受门诊慢性病待遇，得到定点医疗机构、参保患者的广泛共识和认可。《楚雄州基本医疗保险门诊慢性病待遇资格认定建议标准》制定出台半年来，全州城乡居民、城镇职工门诊慢性病待遇资格备案人次同比下降了45.72%、44.78%，门诊慢性病医保基金使用效率源头治理成效明显。

下一步，州医保局将继续加强对门诊慢性待遇认定过程的合规性、待遇认定享受规范性的监督检查和评估，确保参保人合理合规享受待遇，持续加大政策宣传，切实维护医保基金安全使用效率，提升参保群众在医保领域的安全感和获得感。