楚雄州先行先试　医保+商保“同步结算”见实效

楚雄州始终将商业健康保险作为健全完善多层次医疗保障体系的重要一环，注重协调发展。州医疗保障局在我州普惠型健康保险“楚雄惠民保”产品设计之初，就着重考虑了楚雄惠民保“一网通办、一站式结算”的方案，充分发挥医保部门业务管理、网络平台和信息数据等优势，为惠民保产品提供支持，通过多方共同努力切实打通医保信息平台、定点医药机构信息系统、商业保险公司信息系统数据交互壁垒，攻克三者系统之间接口对接障碍，搭建了各系统间信息互通、功能互联的“楚雄惠民保一站式服务平台”，2023年起在全省率先实现医保+惠民保“一站式”结算。启动实施两年来，截至2024年12月31日，楚雄惠民保共投保46.05万人次，理赔3.72万人次，理赔资金3815.87万元，其中：医保+惠民保“一站式”结算2.88万人次，占理赔总人次的77.53%；一站式结算金额达2045.09万元，占理赔总金额的53.59%。

一是打通数据壁垒。指导通过公开比选确定的楚雄惠民保承保机构搭建医保与商保中间平台，在确保信息安全的基础上，授权承保商业保险公司在中间平台植入楚雄惠民保参保人员信息和参保人员既往医疗就诊信息，实现数据信息共享。

二是三方系统协同。指导定点医疗机构与医保、惠民保承保机构签订三方合作协议，明确合作期限、合作内容、信息保密、费用垫付和清算方式。统一下发规范的接口改造方案督促州内179家医保定点医疗机构对医疗机构信息系统（HIS）接口进行改造，完成后医疗机构信息系统向医保系统上传医疗数据结算基本医保时，中间平台判定符合惠民保报销条件的参保人员，并根据中间库的既往医疗就诊信息累计计算惠民保理赔金额，再通过医保系统接口返回到医疗机构信息系统参与医保同步结算。

三是同步结算费用。依托“医保+商保”合署办公模式，统一制定惠民保理赔程序，实现惠民保项目与基本医保、大病保险、医疗救助等同步结算，“一次告知、一单生成、一窗办结”，参保群众理赔无须单另向商保公司报案、无须单另提交资料、无须等待审批、无须垫付资金，确保投保群众惠民保待遇应享即享。

四是同步拨付资金。参照医保费用结算模式，在医保系统中增加惠民保月结对账单，参保人出院结算时医疗机构先行垫付的惠民保理赔资金，由医疗机构于次月5日前向承保机构申报，承保机构经过初审、复审、终审后在申报当月20日前拨付垫付资金，实现惠民保结算资金与医保结算资金同步申报、同步对账、同步拨付。

在下步工作中，州医保局将进一步贯彻落实国家和省局关于开展“即时结算、直接结算、同步结算”的部署要求，发挥好作为云南省“三结算”工作试点州市的作用，一体推进“三结算”工作，按照试点先行、分步实施的原则，在全面总结试点经验做法的基础上，在全州进一步完善和提升“三结算”服务，为优化营商环境，助力我州医疗卫生事业、医药产业和商业健康保险创新发展发挥重要作用。