楚雄州医保智能审核监管把好基金安全“三道关”

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，其安全高效使用直接关系民生福祉和社会稳定。楚雄州医保局牢牢守住医保基金安全的第一道防线，创新运用大数据、人工智能等技术手段，构建起覆盖事前预警、事中监控、事后追溯的全流程智能审核监管体系，实现了从被动应对向主动防范、从人工抽审向智能筛查、从粗放管理向精准治理的转变。

建立事前防线，严把提醒“警示关”。坚持关口前移，依托医保信息平台建立“规则库+大数据”双轮驱动的预警系统，将诊疗规范、药品目录、收费标准等政策要求转化为400余条智能审核规则，嵌入医疗机构HIS系统，在智能监管系统中设定多种事前提醒触发场景，在患者就医登记和医师开处方、开检查单、开医嘱时，一旦触发“限险种类型、限儿童、限性别、违反药品适应症、非基本医疗保险目录”等规则阈值，实时调用事前违规提醒服务告知医疗服务提供者，及时预警不合规医疗服务行为。截至目前，全州28家定点医疗机构接入事情提醒智能审核规则，累计触发事前提醒60.99万次，提醒违规6741次。

强化事中管控，严把预警“防控关”。健全完善医保基金实时监控体系，全州所有定点医药机构费用实时传输，通过医保结算数据秒级上传医疗保障信息平台，确保所有诊疗行为“留痕可溯”。分三批将266种药品纳入事中控制医保药品清单，对药品使用量进行按季度、按年度进行时事监控，异常实时提示。在智能审核系统中设定多种事中预警触发场景，在相应环节发生时或患者住院期间，应用与事前提醒相同的审核规则，对医务人员超限用药、重复收费、超标准收费等违规行为预警，控制不合理医疗费用的发生。截至目前，累计触发事中预警22.83万次，提醒违规3063次。

深化事后追溯，严把审核“处理关”。建立“智能筛查—人工复核—违规处理—整改反馈”的闭环管理流程，改变以往人工抽审模式，减少审核的流程节点，更贴合本地经办审核流程和实际操作。州内所有定点医药机构全部接入智能审核监控系统，实现医保智能监控系统应用“全覆盖”，通过系统自动审核功能，详细分析上月全量医保诊疗数据及医疗费用明细，实现医疗费用100%初审，从中发现违规现象和疑点问题，医保经办机构对系统提示的违规现象或疑点问题进行人工复核，按程序受理定点医疗机构的申诉，对复核确认的违规数据进行扣款，对各定点医疗机构的基金不合理使用行为进行日审核、月反馈。经过初审、申诉、复审、终审的线上审核流程，确认违规问题一清二楚，并及时通报整改，推动医保基金安全运行、诊疗服务规范开展，2024年，全州各级医保经办机构通过智能审核系统对1253家定点医疗机构和1069家定点零售药开展费用审核，审核拒付违规医疗费用45905人次537.73万元。