楚医保〔2024〕24号楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州部分中医优势病种付费实施方案（试行）的通知

楚医保〔2024〕24号

各县市医疗保障局、卫生健康局，机关各科室、直属单位，州本级各DRG付费定点医疗机构：

为深入推进楚雄州医保支付方式改革工作，结合我州实际，印发《楚雄州部分中医优势病种付费实施方案（试行）》，请认真落实。

楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会

2024年9月25日

楚雄州部分中医优势病种付费实施方案

（试行）

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》 《楚雄州医疗保障局楚雄州财政局楚雄州卫生健康委楚雄州人力资源和社会保障局关于印发楚雄州推进医保支付方式改革实施方案的通知》（楚医保〔2022〕3号）等文件精神，充分发挥医保支付的“杠杆调节”作用，聚焦“中医传承、中医优势、疗效价值”，积极探索推进符合我州中医药特点的医保支付方式改革，结合楚雄州实际，制定本方案。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，在按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式下，建立健全符合中医药特点的医保支付方式。按照中医药治疗特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、医疗费用稳定、临床风险可控，与西医治疗疗效可比，出院标准明确，且中医治疗关键技术在疾病治疗过程中能够占有主导地位的原则，遴选部分病种作为中医优势病种，开展中医优势病种付费改革，积极支持中医药技术传承创新发展，体现中西医“同病同效同价”，推动医疗机构精细化管理和规范医疗服务行为，医疗机构合理利益得到有效保障，医保基金可持续稳健运行，医保基金使用效益有效提高，群众就医负担进一步减轻，切实增强人民群众获得感、幸福感的目标。

二、实施范围

（一）实施病种

首批遴选确定中医优势病种12种。（详见附件）

（二）实施医疗机构

试行期间将已开展DRG实际付费，且具备相应中医优势病种诊疗条件的公立医疗机构纳入中医优势病种付费改革试点范围，试行期满后根据政策执行情况逐步将具备相应中医优势病种诊疗条件的民营医保定点医疗机构纳入中医优势病种付费改革范围。

（三）对应入组

按照中医优势病种对应的西医诊断确定对应的DRG病组。其中，骨折病、混合痔、肛痈对应相应的外科DRG病组；腰痛病、颈椎病、眩晕、骨痹/膝痹病、口僻、湿疮、心水病、中风病对应相应的内科保守治疗DRG病组。

（四）实施对象

楚雄州参加职工、城乡居民医疗保险的参保人员。

三、付费办法

在按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式下，定点医疗机构开展的中医优势病种范围内对应DRG病组，按照中治率（医保政策范围内的中医诊疗项目、中药饮片、中成药、中医医院院内制剂等中医治疗费用占政策范围内总费用的比例）进行付费，中治率40%及以上的入组病例，在原费率基础上调高20%（四舍五入后取整）；中治率60%及以上的入组病例，在原费率基础上调高30%（四舍五入后取整）。

四、结算办法

（一）结算标准

将中医优势病种付费纳入DRG付费月度结算，住院患者仍按现行待遇政策与定点医疗机构结算。月度结算执行楚雄州DRG付费结算办法，以中医优势病种对应的西医诊断DRG病组月结支付标准为基数进行加成，形成中医优势病种付费月度结算标准，与定点医疗机构开展月度结算。具体月结算办法按照现行相关月结算政策规定要求进行结算。

（二）除外支付

对于中医药治疗未达到疗效标准需在本院转西医治疗的，退出中医优势病种付费范围，按照现行DRG付费政策予以结算；对于中医药治疗未达到疗效标准转其他医疗机构治疗的，退出中医优势病种付费范围，按照现行DRG付费政策予以结算；对出院后30天内因同一主诊断再次入院治疗的病例，不再纳入中医优势病种付费范围，按照现行DRG付费政策予以结算，对前次已纳入中医优势病种付费的病例，已调高拨付的金额予以全部扣减，对存在特殊情况的病例，医疗机构可向同级医保经办机构进行反映，经核实后根据核实情况双方协商解决。

五、相关要求

（一）实行中医优势病种付费的定点医疗机构应严格执行卫健部门制定的疾病诊疗规范、诊疗临床路径及相关要求，规范医疗服务行为，不得减少临床路径规定的服务项目，保证医疗安全和医疗质量。如治疗过程中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医疗费用由实施医疗单位自行承担。

（二）实行中医优势病种付费的各级定点医疗机构要严格把握中医优势病种入院收治标准，规范开展住院治疗，按照中医优势病种出院疗效判定标准客观判定出院治疗效果；纳入中医优势病种付费定点医疗机构要加强病案首页和医保结算清单质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映病人住院期间中西医诊疗信息，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断与手术操作分类与代码（医保版ICD）。出院诊断按病人住院期间的主要病症、合并症等正确选择并依次填写，严禁无明确指征随意升级疾病诊断。

（三）患者住院期间因住院定点医疗机构条件限制确需转到其他医保协议定点医疗机构进行相关检查检验等门诊治疗的，住院医院出具转诊证明并明确具体转诊项目，费用一并计入患者本次住院费用中按相关政策付费结算，不得让患者另行交费或到医保经办机构申请零星报销。

（四）医保经办机构要加强对实行中医优势病种付费的日常审核，医疗机构不得将住院期间应计入的医疗费用，采取让患者门诊单独结算或外购药品等方式转嫁费用逃避监管。经医保部门查实因医疗机构转嫁费用造成参保人利益损害的，损害部分由医疗机构退赔，情节严重的移交相关部门处理。

（五）医疗机构要主动接受医保经办机构审核以及各级医保行政主管部门的监管，严格出入院管理，不得降低入院标准收住入院，对故意规避中医优势病种付费进行恶意分解住院的，经查实将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及《基本医疗保障定点医疗机构服务协议》予以从重处理。

（六）本方案自2024年11月1日起实行。试行期1年，试行期满后如无重大政策调整照此实行。试行过程中如遇重大问题，及时向州医保局报告。

附件

楚雄州部分中医优势病种付费试行病种