关于楚雄州政协第十一届三次会议第206号提案的答复

姚群梅、李祥虎、张丽委员：

你们提出的《关于三医联动推进楚雄州紧密型城市医疗集团建设的提案》，已交我局研究办理，州医保局高度重视政协提案办理工作，将建议办理与推进全州医疗保障事业高质量发展有机结合，局党组专门研究代表、委员建议、提案办理工作，明确了办理责任领导和责任科室，确保高质量完成代表建议、委员提案办理工作。现答复如下：

一、积极推进楚雄州紧密型城市医疗集团基本医疗保险资金打包付费改革

一是按照《楚雄州紧密型城市医疗集团建设试点工作实施方案（试行）》要求，州医保局高度重视，主要领导、分管领导多次带队到部分县市及州级医疗机构进行调研，结合我州实际制定印发了《楚雄州紧密型城市医疗集团基本医疗保险资金打包付费2024年实施方案》，将州级4家公立医疗卫生机构，楚雄市辖区所有公立医疗卫生机构全部纳入紧密型城市医疗集团实施打包付费。二是建立医保基金运行分析制度，对医保基金运行情况按月进行预警分析并通报，支出进度超支明显的及时对医疗集团总医院提醒，提高医保基金运行质效。医疗集团牵头单位结合实际建立基金运行分析机制，定期对基金运行情况进行分析，掌握病人流向、基金流向、基金运行风险、基金管理存在的问题。医疗集团可结合实际对内部基金预算分配方案进行中期调整，并针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施。三是建立“结余留用，超支自负”的激励约束机制，州卫健、医保部门监测全社会医疗总费用、异地就医费用，支持医疗机构在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，打包资金结余留用。结余资金做为医疗集团成员单位医疗服务收入。四是建立新的协议管理与基金监督管理机制，由州医保局与医疗集团签订服务总协议并明确打包资金总额，强化日常监管，加大查处违法违规使用医保基金行为的力度，完善打击欺诈骗保、第三方监督、信用记录、投诉举报、群众满意度测评等长效机制，广泛动员社会各界参与监督，有效保障参保群众的医疗保障合法权益，坚决杜绝“一包了之”。五是建立部门联动考核机制，按照“部门联动、综合考核、激励约束、责任共担”的原则，州医疗保障局印发了《楚雄州紧密型城市医疗集团医保资金打包付费考核评价方案》，建立与改革相适应的绩效考核机制，将患者满意度、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、机构诊疗服务范围、双向转诊比例、医疗资源流向、居民健康状况、个人负担水平、等作为重点考核指标，对集团改革成效进行评估。六是创新经办服务机制，制定印发了州市联合经办规程，整合医保经办资源，统一经办标准和流程，提高经办服务效率，实现医保业务“一站式”办理，群众“只跑一次腿、只进一扇门”，为参保群众提供更便捷的医疗保障服务。

二、制定实施差异化的待遇报销政策

实行差异化的待遇报销政策，对不符合转诊转院规范发生的费用，适当降低基本医疗保险支付比例。一是职工医保住院、门诊慢性病和门诊特殊病在统筹区外，不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险统筹基金支付比例降低10%。二是居民医保住院、门诊慢性病和门诊特殊病在统筹区内，不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低5%；在统筹区外，不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低10%。

三、持续推进医疗服务价格改革

进一步做好医疗服务价格动态调整监测及评估，新增项目管理。落实《云南省医疗服务价格动态调整方案》，做好调价触发综合评估，加强价格调整后的监测监管，强化价格与医保支付政策有效衔接，加强医疗机构的运行情况监测，对前三年价格调整后实际发生医疗费用进行测算评估，分析存在问题，补短板强弱项，为深化价格改革打牢基础；探索分类调整医疗服务价格；全持续强化口腔种植价格治理工作措施，力求取得实效。规范新增医疗服务项目价格备案管理，推动加快符合条件的新技术纳入医保，促进医疗技术水平提升，让人民群众享受到优质医药服务。

四、科学核定绩效工资总量

州人社局严格落实“两个允许”政策，不断健全完善与紧密型城市医疗集团、县域医共体高质量发展相匹配的薪酬待遇激励机制，加强宏观调控和有效监管，规范紧密型城市医疗集团、县域医共体收入分配机制。州本级各家公立医院的上一年度医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金及预留发展资金后结余数由州卫健委及州财政局按照《云南省改革完善公立医院绩效工资总量核定办法(试行)的通知》(云人社发〔2019〕35号)文审核认定。同时，文件规定需根据公立医院收支结余和考核结果，统筹当地事业单位收入水平，核定公立医院绩效工资总量，州人社局根据文件要求和楚雄州经济发展水平、医疗行业特点、公立医院职责定位、绩效考核结果以及医疗服务收支结余等情况进行审定及批复。

在不突破“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”（“两个允许”）的前提下，对州属公立医院绩效工资总量进行核定。“两个允许”政策的落实，调动了医务人员的积极性，让医务人员的收入在合理合法的基础上得到了大幅度提高，实现了公立医院收入分配的科学化和规范化。

五、健全完善药品供应保障制度

一是药品医用耗材集中带量采购提速扩面。2019年以来，先后制定《楚雄州推动药品集中采购工作常态化制度化开展任务分解清单的通知》 《楚雄州落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作实施方案》 《楚雄州治理高值医用耗材改革实施方案》 《楚雄州高值医用耗材集中带量采购和使用事实方案》等文件，多部门配合共同推动药品耗材常态化制度化开展。截至2023年底全州定点医疗机构参加国家和省、州联盟集采购药品18批571种，采购配送金额5.65亿元，平均降价幅度57.6%，集采耗材13批，采购配送金额1.06亿元，平均降价幅度是84.09%，累计节约药品采购资金4.16亿元。兑现医疗机构国家集采药品结余留用资金373万元。二是全力做好药品供应保障。深入贯彻落实国家、省、州关于短缺药品供应保障工作的决策部署，采取年初预拨药品采购资金1—3万元的方式，提高乡镇卫生院药品备药率。加强药品配送企业监管，强化考核、通报，确保全州所有乡镇卫生院48小时内送达，边远山区不超过72小时送达。

感谢你们对我州医疗保障工作的关心和支持。

2024年9月12日

（联系人及电话：黎正平，13908780958）