楚雄州2023年城乡居民基本医疗保险补助资金（中央、省、州、县级补助）绩效评价报告

一、基本情况

为贯彻党的二十大精神，深化医疗保障制度改革、接续实施“十四五”医疗保障规划的关键之年，做好医疗保障工作意义重大。全州医保系统紧紧围绕“规范年”工作主题，认真落实党中央、国务院和省委省政府、州委州政府的决策部署，紧扣落实省委“3815”战略发展目标。根据《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2019〕1号）城乡居民医疗保险包括基本医疗保险和大病保险。城乡居民基本医疗保险政府补助，按照“共同筹资、分级负担”的原则安排补助资金，具体补助标准按照当年国家和省有关规定执行。州、县财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级政府补助资金纳入年度预算安排，并及时足额拨付到位。

根据《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（楚政办通〔2021〕35号）文及《楚雄州人民政府关于印发重点项目州县市财政配套投资管理办法（试行）的通知》（楚政通〔2013〕62号）的规定，2023年楚雄州城乡居民医疗保险财政标准为640元/人，中央财政按80.00%比例补助，省级财政按14.00%补助，剩余6.00%由州级财政和各县市财政承担，其中：中央财政补助512.00元/人，省级财政补助89.60元/人，州县财政补助38.40元/人。

本次2023年楚雄州城乡居民医疗保险（中央、省级、州级、县级）补助资金138,289.49万元，涉及10个县市，其中：中央财政补助资金110,521.00万元，省级补助资金19,386.51万元，州级补助资金3,775.96万元，（各）县级补助资金4,606.02万元。

截至2023年12月31日，楚雄州2023年城乡居民基本医疗保险基金支出242,367.00万元。其中：基本医疗保险待遇支出217,543.51万元，大病保险支出22,000.00万元，当年基金支出大于基金收入，当年实际到位各级财政按规定标准补助资金138,289.49万元，已支付138,289.49万元。

资金主要用于以下几个方面：

一是积极完成参保扩面任务，按照筹资标准和参保人数在每年12月底前足额配套各级财政资金，并及时足额收缴个人费用，实现应保尽保，减少重复参保，杜绝虚假参保，确保户籍人口参保人数占应参保人数的比率稳定在95.00%以上，此外，建档立卡贫困人口参加基本医疗和大病保险参保率为100%。

二是落实居民医疗保险待遇，进一步提高保障水平，政策范围内报销比例达到70%，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，减轻参保人的医疗负担，参保人实际支付住院医疗费用占住院总费用的比率逐年降低，参保居民满意度达90%以上。

三是完善医疗费用支付手段、加大对医疗机构监管等方式，合理分配医疗资源，减少城乡居民医疗费用的不合理支出，控制医疗费用过快增长。医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，合理控制基金支出总量，防范基金风险，累计可支付月数控制在6个月以上。

二、绩效评价结论

楚雄州2023年城乡居民基本医疗保险中央、省级、州级、县级财政补助资金项目绩效评价得分91.49分，评价等级为“优”。

表1：项目支出指标得分表

评价认为，楚雄州2023年城乡居民基本医疗保险中央、省级、州级、县级财政补助资金项目基本实现预期目标，通过项目的实施，满足群众基本医疗保障需求，减轻参保人医疗费用负担，医疗保障水平稳步提高，百姓获得感幸福感明显提升，为完善覆盖全民基本医疗保险制度和政策体系奠定了基础，但也存在参保扩面工作有待进一步加强巩固，重复参保核查机制有待完善，基金监管有待加强，部分县市医保经办机构内控制度执行不到位，预算资金编制测算不准确等问题。

三、主要经验及做法

（一）全面深化医保支付方式改革

一是全面深化医保支付方式改革，推进以DRG付费为主，按病种、按分段包干与床日、按人头、按项目付费的多元复合医保支付方式改革。楚雄州是全省唯一一家实现所有二级以上公立医院全部开展DRG付费并实现职工医保和居民医保“同病同价”的州市。2023年全州DRG付费改革医疗机构覆盖率达100%，病种覆盖率达92.94%，按DRG付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出达70%以上，提前完成三年行动计划目标。

二是全面推进县域紧密型医共体和城市医疗集团医保资金打包付费改革，促进良质医疗资源扩容和区域均衡布局。统一规范“两定”医药机构服务协议和补充协议、医保经办规程，深化“放管服”改革，协议申请简便高效，医药机构从申请受理到医保结算开通从过去的一年时间压缩至30个工作日内，定点医药机构当月即报 费用。

（二）持续规范优化医保经办服务流程

2023年楚雄州医保局全面推进门诊特慢病待遇确认备案“全州通办”，全州36家医保定点医疗机构、11个医保经办服务窗口门诊特慢病病种确认备案9万余人次。实现全省首家新生儿落地参保，实现“出生即参保，手续零跑腿，报销立即享”16家试点医院全部实施运行；构建以医保经办窗口“现场办”为主体、纵向下沉、横向延伸的“15分钟医保服务圈”，将医保经办服务向基层下沉、向医院、向合作银行、向合作商业保险机构延伸，全州建立1318个基层医保服务站（点），建强拓展了医保经办服务新阵地。

（三）始终坚持常态化开展基金运行分析评估预警

制定出台楚雄州医保基金运行分析制度，形成定期分析机制，指导各县市建立医保基金运行分析工作机制，设置基金运行分析监测评估岗位，明确人员及岗位职责，每月进行基金收支计划执行情况通报提醒，每季度开展一次基金运行分析并形成报告。

四、存在问题及原因分析

（一）参保扩面工作有待进一步加强巩固

一是2023年楚雄州居民医保参保采取常规宣传手段多，对城乡结合部、部分商住小区宣传有盲区，对流动人口、特殊重点人群针对性的宣传措施不多。且由于户籍人口基数大、数据共享难等原因，对特殊重点人群参保信息摸底排查力度还不够，特别是楚雄城区大量人户分离人口信息难以掌握。二是据统计，截至2023年6月30日（参保缴费截止日），楚雄州居民医保参保人数为218.24万人，虽达到当年参保目标，但参保人数同比下降1.4%，全州均负增长，低于全省平均水平。

（二）重复参保核查机制有待完善

楚雄州2023年重复参保人数合计1568人（其中跨省重复参保1538人，省内重复参保3人），占2023年全州参保人数0.72%。主要原因是：省内外异地参保缴费信息不能及时共享，同一参保人，可在多地重复参保，已参保信息，在异地重复参保时无法提示参保状态。

（三）基金监管有待加强

基金监管工作有待加强。评价发现，2023年楚雄州全州共计收回定点医疗机构违规医保基金支出3,151.76万元。比如：楚雄市、永仁县、禄丰市、武定县医保定点医疗机构均存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、重复收费并上传医保结算，医疗监管部门尽管年年加强监管，但医疗机构仍存在不合规的医疗结算行为。

（四）当年基金收不抵支，基金收支节余率大幅下降，基金运行风险加大。

一是基金当年收不抵支。2023年楚雄州城乡居民医疗保险基金收入226,339.00万元（其中含基本医疗保险保费收入82,087.98万元，财政按规定标准补助收入138,289.49万元），基金支出242,367.00万元，当年赤字16,028.00万元，形成赤字原因：①居民参保老龄化小幅上升，2023年居民参保人数成年人占比 80.1%，中小学生儿童占比 19.9%，60岁老人占比 21.6%，60岁老人住院及门诊就诊次数偏高。②楚雄州2023年实际参保人数大于按财政补助资金核定人数，超出核定部分人员也纳入基金统筹，享受医疗待遇。

二是基金收支节余率大幅下降，基金运行风险加大。评价发现，2023年，居民基本医疗保险统筹基金当期节余率为-7.1%，居民统筹基金累计节余增长率为-10.2%。居民医保基金累计结余可支付月数为7.1个月，同比减少3.3个月，低于全省8.6个月的上年度平均水平，整体处于偏低状态。城乡居民基本医疗保险2023年末基金滚存结余140,688.35万元，同比减少16,028.06万元。但居民基本医疗待遇享受人次逐年攀升，2023年，楚雄州全州享受基本医疗保障待遇1,822.89万人次，其中居民1,187.91万人次，占比65.17%，同比增长55.33万人次，增长率4.90%。居民医保待遇人次呈快速上升趋势，居民医保基金运行风险进一步加大。

（五）个别机构内控制度执行不到位

部分经办机构存在资金的拨付审批程序和手续不完整的情况。比如：州医保局记-2023-12-16#凭证，支付两定机构2023年10月异地费用1,178,727.99元，所有的结算明细表只有经办人签名，未见复核人，分管领导，主要领导签字；禄丰市医保局记-2023-01-7#凭证，医共体支付医疗机构2022年12月费用11,135,500.56元，其中禄丰北大妇产医院城乡居民医保中心与定点医疗月末门诊医疗费用、住院医疗费用结算表，何卫华口腔诊所城乡居民医保中心与定点医疗机构月末门诊医疗费用结算表、禄丰市妇幼保健院城乡居民医保中心与定点医疗机构月末门诊医疗费用结算表等复核未签字等。

（六）绩效指标不够细化、量化

项目总体绩效目标未充分细化量化为可考核的绩效指标，且部分质量指标为定性指标，难以考核，比如：时效指标：只考核及时结算定点医疗机构医疗费用≥80%，各级财政补助资金到位及时性、参保人员参保缴费及时性等指标未考核，指标设置不全面；质量指标：实行病种（组）、按人头付费等支付方式改革=逐步推开，指标值“逐步推开”指标值为定性指标，未进行相应量化，难以进行绩效考核。

五、建议

（一）持续提升参保工作“提质扩面”

围绕全面实施“全民参保计划”的工作要求，全面落实《楚雄州基本医疗保险参保扩面攻坚三年行动方案（2023—2025年）》，推进精准参保扩面，巩固已有参保人员，积极拓展新的参保人群，聚焦在校大学生、新生儿、新就业形态劳动者等重点群体发力，着力提高对大学生参保和医保服务水平，持续推进新生儿在定点医疗机构落地参保工作，全力提升参保覆盖率。

（二）强化参保信息录入环节核对工作，及时向省医保局反馈问题

一是新参保人员信息录入时，可提前查询参保状态，确保未参保，再进行参保信息录入，避免重复参保；二是针对医保系统问题，应及时向省医保局反馈建议，进一步加快推进全省医保信息化建设，实现医疗保障一体化管理、一体化运行，达到标准统一、接口一致、信息共享的目标。

（三）持续落实基金监管工作

认真落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》相关工作安排，对统筹区内所有定点医药机构常态化开展监督管理。一是持续保持全覆盖现场监督检查。对统筹区内所有使用医保基金的定点医药机构开展规范使用医保基金情况检查，及时发现并追回违规使用的医保基金，对屡禁不止发生违规行为的定点医药机构加重处罚力度。二是对违法违规行为实施精准打击。对统筹区内二级及以上定点医疗机构和上年度统筹基金支出排名靠前的定点医疗机构开展现场检查，实施精准打击；聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为，促进定点医药机构全面规范使用医保基金。三是加大违法违规行为曝光力度。梳理日常监督检查及审核工作中发现的违规使用医保基金的问题，定期向定点医药机构通报，规范定点医疗机构合规合法使用医保基金。

（四）强化基金收支平衡机制

一是进一步规范医保付费总额控制。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按季监测、超支不补”的管理机制，严格医保付费总额控制，将总额控制指标细化分解到各定点医疗机构，实行指标量化管理。二是扎实推进支付方式改革，通过支付方式改革措施控制基金风险，比如持续推进DRG付费，引导医疗机构主动控制医疗费用，激励其控制成本，提高基金使用效率；三是全力提升参保覆盖率，持续推进新生儿、中小学生再参保工作，从参保年龄方面解决60以上老人享受基金待遇的收支平衡，降低基金运行风险。

（五）加强内控制度学习，明确审批权限和流程

加强基层经办机构单位内控制度规范，严格执行内部控制制度。一是加强对内控制度的理解和重要性，特别是关于审批流程的规定。定期进行内控流程的培训，确保每个岗位人员了解其在流程中的角色和责任。二是明确审批权限和流程：清晰界定各级审批人员的权限范围和审批流程，确保每个人都明白自己在决策链条中的位置。

（六）细化绩效指标，完善量化考核

建议绩效指标设置遵循指向明确、细化量化、合理可行、相应匹配的原则。一是根据项目预期效益等，细化量化绩效目标指标设置，提升绩效指标设置合理性，使项目整体绩效考核具有可操作性。二是进一步加强预算编制管理，根据部门主要职责、年度重点工作内容进一步完善、细化、量化绩效目标，提高绩效目标制定的可行性、科学性，将绩效管理贯穿于项目实施的每一个环节，绩效指标根据工作目标进行设置，并与之相应匹配。