楚雄州医保局启动2024年度医保基金监管专项检查

为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国家医保局最高人民法院最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》工作部署，做好医疗保障基金监管工作，查处医保领域违法违规行为。2024年7月15日，楚雄州医保局在元谋县启动对全州10县市部分定点医药机构和医保经办机构2024年度医保基金监管专项检查工作。

2024年度医保基金监管专项检查以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为中心，聚焦安全规范，推进依法监管为主线，强化行政处罚，坚持全覆盖抽查与重点检查相结合、坚持外部监管与内部监督相结合、坚持集中整治和常态监管相结合，加强部门联动，做到发现一起、查实一起、处罚一起、曝光一起。完善医疗保障基金使用“监管到人”机制，引导医务人员自觉规范“处方笔”。

针对定点医疗机构，一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，查处违法违规使用医保基金的行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、医学影像、临床检验、康复理疗等以前年度已经重点检查、专项整治、下发问题清单开展自查自纠的领域，检查是否按要求开展全面自查和整改。三是聚焦DRG付费方式下，检查是否存在低标准住院和分解住院违规行为。四是针对收治异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

针对定点零售药店，一是查处虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保凭证。二是查处参与倒卖药品。三是查处串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

针对医保经办机构，重点检查经办机构医保费用审核、核算、清算、结算、拨付情况，医保经办内控制度建设、往来款挂账清理情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医药机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算、手工报销等，DRG付费方式下年度预算额度确定，智能审核监控系统使用等情况。

专项检查启动前，楚雄州医保局及10县市医保部门在公众信息平台对部分涉企检查对象、范围、内容进行了公示，接受相关职能机构及群众监督。