楚雄州“四力融合”构建医疗费用手工报销新格局

近年来，随着异地就医直接结算工作的持续深化推进，楚雄州异地就医直接结算率稳步提高，但受异地就医需求增加、各地信息化发展水平不均衡等因素影响，手工报销业务仍是医保经办的一项高频业务，存在垫资、跑腿等诸多难题。楚雄州医疗保障局聚焦群众关切，从制度管理、优化流程、信息建设和压实责任等方面入手，构建医疗费用手工报销新格局，满足群众对高质量医保服务的期盼。

——强化制度建设力，管理监督实现“全流程”。建立完善医疗费用手工报销工作制度，制定出台《楚雄州医疗费用手工（零星）报销经办规程》，围绕手工报销受理登记、待遇审核、待遇支付3个经办环节，明确手工报销各环节的职能职责及负责部门，明确和规范相关业务操作流程，明确手工报销待遇审核原则，进一步统一和规范全州窗口服务部门受理登记、费用审核部门待遇审核、基金管理部门费用拨付的经办管理制度，建立医保经办职责明确清晰、权力相互制约、风险可防可控、痕迹可追可溯的医疗费用手工报销业务体系，实现医疗费用手工报销全流程闭环管理，全流程监督。

——提升经办服务力，业务流程实现“最优化”。按照“统一服务标识、统一经办流程、统一申办材料”的要求，优化医疗费用手工报销申报事项线下、线上办理服务流程，简化申报受理材料，推行证明事项告知承诺制，所有服务事项实现一次性办结，一次性告知。同时压缩手工报销办理时限，医疗费用手工报销办理时限由30个工作日压缩到20个工作日，生育医疗费用手工报销由20个工作日压缩到15个工作日，生育津贴支付压缩到10个工作日，全面提升医疗费用手工报销服务效率。

——强化信息支撑力，事项申办实现“多渠道”。积极拓展医疗费用手工报销申报渠道，依托信息化建设支撑，不断提升经办服务的可及性和便捷度。在现有各级政务服务大厅医保综合经办窗口“线下”申办渠道和通过云南医保公共服务网上服务大厅、云南医保微信小程序等“线上”申报渠道的基础上，于2024年4月在全州全面推行医疗费用手工报销“全州通办”，打破事项办理的属地限制，打通业务链条和数据共享的难点和堵点，参保群众就近就地到州内任一政务服务大厅医保经办窗口即可进行申报医疗费用手工报销，有效解决参保群众“两头跑”“折返跑”的痛点、难点。全州“统一业务受理平台”上线以来，通过平台办理医疗费用手工报销通办196件，办结率为100%。

——压实审核责任力，费用结算实现“零差错”。认真落实“谁把关、谁签字、谁负责”的医疗费用审核工作责任制度，初审、复审、终审层层把关，严格审核办理。建立审核、稽核联动机制，对有疑问的报销单据实行联审联查，对特殊情况及特殊报销单据，主动寻求上级业务部门的指导，确保每一位参保群众手工报销医药费准确无误。定期开展内控检查，严把医疗费用手工报销审核支付管关，对票据真实性和结算情况进行逐笔核查，发现问题立即整改到位，确保医保基金审核拨付安全。

2024年1月至5月，全州受理基本医疗保险费用手工报销3474件，审核支付费用1328.95万元；受理生育保险医疗费用手工报销1387件，支付费用702.40万元，受理生育津贴核定手工报销1729件，审核支付费用3247.99万元。