楚雄州医疗保障局顺利完成2023年医疗保障基金飞行检查执检任务

为认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医疗保障基金使用违法违规行为，按照《2023年度医疗保障基金飞行检查工作方案》工作安排，受省医保局委托，楚雄州医保局组建飞行检查组于2023年11月10日至16日对昭通市鲁甸县医保中心，鲁甸县人民医院等4家定点医药机构开展飞行检查。

飞行检查组根据省医保局确定的检查对象、提取的相关数据，通过大数据分析、现场检查部分临床科室，查阅部分药品耗材进销存等相关资料，询问部分医护人员，比对信息系统数据，抽查住院病历等方式，重点对各医药机构、医保经办机构2021年1月至2023年6月纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和医药费用，医保基金监督检查情况，医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

针对定点医疗机构，重点检查医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域，突出串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，虚计诊疗服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果，药品耗材集中带量采购等执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。

针对定点零售药店，重点检查将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店及其他机构进行医保费用结算等行为。

针对医保经办机构，重点检查医保费用审核、结算、拨付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医药机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算等，按病组/按病种分值付费方式下年度预算额度确定，智能审核系统使用等情况。

飞行检查组依法依规对各被检查单位开展现场检查，工作期间检查组成员严格遵守中央八项规定及其实施细则精神，飞行检查“三严禁”工作要求、“六不准”工作纪律，充分展示了楚雄州医保队伍严谨细致的工作作风和敢于打硬仗的良好形象。

此次飞行检查，锻炼了我州医保系统基金监管队伍，检验了工作人员的能力和素质，进一步提升了医保基金监管能力水平。