【云•医保问答】异地就医政策问答

问：什么叫异地就医？哪些情况可以异地就医？

答：异地就医是指参加基本医疗保险参保人员，在参保地以外（不包括国外及港、澳、台地区）医疗保险定点医药机构的就医购药行为。分为“省内（跨市）异地”和 “跨省异地”两种情况。

基本医疗保险参保人员在下列情况下可异地就医：

（1）因病情需要，转诊到参保地以外定点医院治疗的；

（2）因公出差或探亲休假的参保人在参保地以外突发疾病、急诊抢救的；

（3）异地安置的退休人员、异地长期居住的人员、常驻异地工作人员、异地转院人员；

（4）其它符合参保地办理异地就医的情况。

问：异地就医如何结算住院费用？

答：有两种结算方式：

一是直接结算，在医院结算窗口通过信息系统结算，参保人只用结清应由个人承担的 费用，属于医保基金支付的费用，由医保经办机构与定点 医疗机构按规定支付。异地就医原则上实行直接结算；

二是手工报销，即：参保人员先行垫付全部的医疗费用，带着医院出具的相关票据回参保地报销。

问：异地就医结算政策很复杂吗？

答：异地就医政策很简单，三句话十五个字。

1．就医地目录。包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、服务设施标准。

2．参保地待遇。异地就医执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

3．就医地管理。就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

比如：患者张小华是A地人，参保地也是A地，之前一直在A地某医院就医，后因病情加重，医院没有更好的救治方法，其主治医生建议转诊，并出具相应的转诊证明。张小华家属为其办理转诊手续，并进行异地就医备案，然后带着张小华去B地某医院就医看病。

治愈后张小华办理出院，医保直接结算时，判断“哪 些能报销、哪些不能报销”，以B地的药品目录为标准；而具体“报销比例多少、能报多少钱”，则是按照张小华参保地，也就是A地参保地政策标准。

总而言之，异地就医报销范围、报销比例到底是多少？是按照就医地标准还是参保地标准？大家只要牢记一句话：能不能报，看就医地；报销多少，看参保地。

注意：如果未办理异地就医备案，异地就医后回参保地申请手工 报销，那么报销范围、报销比例都是按照参保地的标准。

问：异地就医,需要选择跨省异地就医定点医疗机构吗？

答：不需要。跨省异地就医医保结算可按“三步走” 流程办理：先备案、选定点、持医保卡或医保电子凭证就医。其中，选定点是指选择跨省定点医疗机构就医。

随着医保政策的不断变化和发展，参保人在备案的时候不需要再特意提交自己选择的定点医疗机构了，可以在备案的就医地中，所有 具有资格进行跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医，实现持卡结算。

注意：如果参保人员在异地就医的医疗机构不是跨 省异地就医定点医疗机构，即使已经备案，也不能实现线上直接结算，需要按照参保地政策要求进行报销。

问：现在有哪些定点医疗机构可以直接结算？

答：目前，全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.86万家，全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.59万家，定点零售药店16.53万家。国家医保局还将继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，在三级、二级医疗机构已基本入网的基础上，逐步将更多符合条件的基层医疗机构和定点零售药店纳入异地就医直接结算范围，方便异地就医。（跨省异地住院直接结算医院名单可查询网址fuwu.nhsa.gov.cn）

问：未办理异地就医备案，突发的异地定点医疗机构急诊费用可以报销吗？

答：可以。出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

需要注意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料，不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料，影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门投诉。

问：城乡居民省内异地住院费用如何结算？

答：按照“参保地待遇、就医地管理”原则，省内异地住院费用不需要个人全额垫付费用，可到参保地医保经办机构现场办理备案手续，也可拨打参保地备案电话开通异地结算系统，在开通异地联网的定点医疗机构持社会保障卡直接结算，个人只需支付自己承担的费用。

问：在异地发生急诊，要怎么报销？

答：异地急诊（未转住院）的费用可以凭急诊病历、 发票、用药明细拿回参保地进行手工报销。急诊转住院的，如果办理了异地就医备案，可以直接在联网医院进行报销；如果未备案，急诊的费用出院后凭急诊病历、发票、费用明细、出院结算单回参保地医保经办窗口手工报销，或者在住院期间通过“国家医保服务平台”手机APP或微信小程序云南医保网厅办理备案手续后联网直接结算。