楚雄州医疗保障局“五化”建设提升医保经办服务水平

楚雄州医疗保障局在开展“作风革命、效能革命”中，敢于先行先试，全力推进医保经办服务“五化”建设，着力化解参保群众“急难愁盼”问题，参保群众的获得感、幸福感、满意度不断提升。医保公共服务综合柜员制改革、特慢病门诊定点零售药店线上线下一体化购药试点、医保移动支付推进实施等医保改革工作走在全省前列。楚雄州《“综合柜员”小切口 服务群众大民生》参与全国医保经办服务典型案例评选，医保经办服务“楚雄品牌”初见成效。

一、全力推进医保经办服务“规范化”。一是全面落实服务事项清单。严格落实国家和省医疗保障经办政务服务事项清单,动态调整优化《楚雄州医疗保险中心综合窗口业务操作手册》，全州执行统一的清单、统一的办事指南和受理表格。二是全面落实操作规范及经办管理各项规程。制定出台《楚雄州基本医疗保险参保管理经办规程》等文件，规范全州基本医疗保险参保缴费管理、待遇审核备案、零星费用化报销工作，实现了定点医疗机构当月申报的费用次月完成结算支付，医疗费用零星报销从收单之日起30日内兑付到个人账户，门诊慢特病待遇资格认定备案全州通办，省内基本医保关系转移与个人账户余额划转全网办、随同办、秒到账。三是全面简化办事流程。按照“只减不增”“最少必须”原则，探索延伸办、容缺办、下沉办、预约办等多种等有效方式，推动县级经办业务下沉乡镇，乡镇部分业务下沉村、社区。推行证明事项承诺服务制，实现了政务服务事项立即办、即时办、“最多跑一次”，最大程度精简办理时限和证明材料。省局统一的经办事项100%入驻政务服务大厅，实现了40项政务服务事项，办事群众在任何一个窗口都可以即时办结23项业务，限时办结17项业务。四是全面开展窗口规范化改造。按照全国医疗保障经办大厅设置与服务规范要求，投入资金对全州医保窗口服务区域进行标准化改造，统一形象标识，合理设置功能区域等，实现窗口工作人员“服务证件样式、着装、办公用品摆放、窗口服务用语”四统一，严格按照用语规范、岗位规范和操作流程开展经办服务。

二、全力推进医保经办服务“智慧化”。一是创新医保移动支付平台，实现就医“掌上办”。截至目前，全州正式上线医保移动支付 业务医疗机构42家，实现州内三级定点医疗机构和日均结算量超过1000笔的二级定点医疗机构100%上线，共有97736人次使用医保移动支付结算，全州整体上线情况在全省排名第一。二是拓展服务渠道和形式，实现“温馨办”。制定出台《楚雄州“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》，支持“互联网+”医疗服务模式创新，推动云南省首家县级中医互联网医院与实体医院（南华县中医院医院）同时实现医保移动支付，为参保患者提供线上预约、线上复诊、报告查询、移动支付、药品配送、在线随访等便捷服务。拓展医保电子凭证就医新渠道，丰富医保电子凭证应用场景，截至目前，全州所有定点医疗机构实现了医保电子凭证应用全覆盖，共有1172家定点医疗机构、1002家定点零售药店完成了医保电子凭证部署应用。三是大力推广应用医保电子凭证，加快“码上办”。截至目前，全州共激活电子医保凭证219.79万人，全州定点医药机构全部开通医保电子凭证扫码支付，对跨省就医、购药、查询等业务实现“异地办”，“码”上办，实现了“看病不带卡，只用医保码”，让跨省就医购药更便捷、更安全。同时，依托微信医保小程序、云南政务服务网、国家异地备案小程序、我的医保凭证、办事通等异地就医多途径备案，打通跨省信息联办，实现异地就医线上备案“跨省通办”。

三、全力推进医保经办服务“亲民化”。一是全面推行“一窗通办、跨省通办”。州本级和10县市医保经办服务窗口全部实施“综合柜员制”服务，所有入驻政务服务事项均已实现“一窗通办”，生育保险待遇实现“跨省通办”“全程网办”。同时，建立领导带班和科室人员轮流坐班制度，在一线设立“领导带班窗口”“科室工作人员坐班窗口”，“零距离”服务群众。二是推出特殊群体“暖心服务”。设置“爱心专窗”，提供放大镜、老花镜等物品，安排工作人员优先为老年人残疾人提供“面对面”政策解答、办事引导、等便利化服务。同时，优化门诊慢性病病种备案流程，缩短办理时限，根据老年人、残疾人门诊慢性病特点和病情需要，适当延长处方量，提升就医购药便捷度。三是稳步扩大特慢病门诊药店。截至目前，共有25家药店成为特慢病试点药店并开通城镇职工特慢病门诊线上结算。四是实行窗口事务节假日“不打烊”。建立假日值班制度，每次节假日都安排2名工作人员值班，保持2部对外公布的咨询电话畅通，及时处理现场办理、电话办理和网上办理业务，做到“医保业务不打烊、服务群众暖人心”。

四、全力推进医保经办服务“多元化”。制定出台《楚雄州医疗保障局关于优化医保领域便民服务实施方案》《楚雄州2023年医疗保障管理服务规范化建设专项行动十五条措施》等经办专项方案，推动经办服务事项延伸和下沉，打通医保服务群众“最后一公里”。一是网上办。依托智慧医保系统政务一体化平台，实现单位参保登记、停保、转移等全程网办，医保业务不见面办理网办率达80%以上。二是大厅办。参保群众可到全州11家医保经办机构办理各类医保业务，同一事项在全州11家医保经办机构无差别受理、同标准办理。三是就近办。按照“应沉尽沉”的原则，将高频业务下沉延伸至乡镇、村，把业务窗口搬到群众“家门口”，为参保群众提供帮办、代办服务。四是电话办。全州各经办窗口把原来设置在前台的咨询办理电话移至后台，由专人接听电话并完成“电话办、指尖办、网上办”，避免了以往前台接听电话让办事群众等待的情况，改善群众办事体验。

五、全力推进医保支付方式“精细化”。一是全面推行以按疾病诊断分组付费为主，按病种付费等多种付费方式相结合的多元复合型医保支付方式改革。制定出台《楚雄州加快推进DRG支付方式改革三年行动计划落地2023年专项行动工作方案》，巩固楚雄州已实施五年的DRG付费改革成果，探索将DRG付费改革扩大到民营医疗机构和符合条件开展的一级医疗机构。二是制定出台《楚雄州按疾病诊断相关分组（DRG）付费经办管理规程》，做好协议管理、数据采集、医保基金预算清算管理工作，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制和医保协商谈判机制。三是坚持对尿毒症门诊透析实施单病种包干付费，切实控制费用增长和患者负担。四是继续在楚雄市、禄丰市、姚安县3个县市实行紧密型县域医共体打包付费改革，鼓励具备条件的医疗机构开展日间手术。