楚雄州建立结余奖励机制，引导医院主动控制成本

楚雄州医疗保障局成立后，高度重视DRG付费改革，制定了2022年到2025年支付方式改革目标任务，全面推行以DRG付费为主，按病种、按床日、按人头多种付费相结合的多元复合型医保支付方式改革，全面推行DRG付费改革，建立结余奖励机制，鼓励医院加强精细化管理，节约控制医疗成本，提高医疗技术，切实减轻群众的看病就医负担，推进医院高质量发展。

一、主要做法

一是制定年度清算和考核办法。明确DRG付费实行“按月拨付、年度清算”，医保经办机构每月按DRG付费标准扣减患者个人负担金额后与医疗机构进行费用结算并拨付医疗费用，超支不补，结余留用。合理确定DRG付费各医院的结余率，明确按DRG付费结算的医疗费用年度结余留用率三级公立医院控制在按项目结算统筹基金发生数的5%以内，二级公立医院控制在按项目结算统筹基金发生数的7%以内，结余率以内结余的费用由医院留用，结余超过控制指标的部分，不予留用。

二是建立了奖惩激励机制。在总额控制的DRG付费机制下，对DRG付费医院合理确定普通住院医保基金支出基本统筹总控金额，合计基本统筹金额超过年度总控金额的，超支部分的医保统筹基金由医保局根据年初下达县市的支出计划总量及县市全年基金执行总体情况合理确定分担比例，由医保和医院进行分担；合计基本统筹金额未超过年度总控金额的医院，对医院的例均权重与全州平均权重进行比较给予适当奖励。2022年度全州平均权重0.67，保证在总控金额内，例均权重大于0.67，结余总控金额三级医院奖励30%，二级医院奖励60%；例均权重在0.57至0.67之间，结余总控金额三级医院奖励20%，二级医院奖励50%；例均权重在0.47至0.57之间，结余总控金额三级医院奖励10%，二级医院奖励40%。按照以上奖励办法，通过对年度总控金额清算后，有16家（占76%）医院合计基本统筹金额均未超过2022年度总控金额，共计奖励医院3102.82万元。

三是建立基金监管机制。一是按月筛查DRG付费与实际发生费用偏差过大的数据，重点对上传的病案首页信息与实际治疗不符、住院时间较短、上传的诊断不准确的三类病历进行实地核查，并将核查结果及时反馈医院督促整改。二是组建医保飞检专家库，定期组织飞行检查，对改革的医院DRG费用结算情况进行全面检查，杜绝医院高编入组、分解住院、降低标准住院等违规行为。2019年至今共组织飞检22次，查处违规医疗机构143家（DRG付费医院22家），处理违规金额3053万元，并对违规医院进行了严肃处理和约谈整改。

二、取得的成效

一是促进医疗机构主动控费。实施DRG付费改革以后，按照“超支不补、结余留用”的原则，引导医院加强内控管理，促使医院转变观念，由“被动控费”转变为“主动控费”，进一步规范了医疗机构的医疗服务行为，不断提升医院内部精细化管理水平，提高了医务人员主动控费意识，观念的转变促进了服务质量的提升。以我州某三级医院为例，2018年DRG试运行期间按照DRG付费亏损较为严重，2019年，医院例均住院总费用从2018年10月试运行期间的10660.25元/例，下降到2019年的8158.54元/例，实现了资金结余逐步进入良性轨道。2022年楚雄州实施DRG付费的医保定点医疗机构21家，按DRG付费结算支付308593人次，总金额184846.64万元，医保统筹发生（按项目结算）123519.57万元，按DRG付费实际支付127035.89万元，年终清算后15家DRG付费医疗机构实现结余，共计结余医保资金3516.32万元。

二是促进医疗资源合理利用。实施医院加强了对收治患者的管理，逐步实现按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，医疗资源利用更加合理，全州DRG组权重整体上升明显。

三是提高医保资金使用效率。实施DRG付费的资金，医院可用于加强人才队伍建设、发展重点专科等方面投入，对收治患者的标准逐渐由轻症向重症转移，发挥了引导鼓励医院不断提高解决疑难重症能力的作用，医院整体医疗技术不断提高。

四是减轻群众看病就医负担。在DRG付费机制作用下，医疗机构主动加强管理、提高服务效率，主动控制医疗费用不合理增长，切实减轻群众看病就医的经济负担。