《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》新闻发布会

6月24日9:00，《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》新闻发布会在州会务中心新闻发布厅举行

州委宣传部对外新闻和交流推广科科长杨海丽：

女士们、先生们，新闻界的记者朋友们，大家上午好！欢迎参加《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》新闻发布会。

近日，经楚雄州人民政府常务会议审议通过，楚雄州正式出台印发了《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》。今天的新闻发布会，我们邀请到楚雄州医疗保障局、楚雄州卫生健康委员会、楚雄州总工会有关领导全面解读《实施细则》相关内容，并回答媒体关心的问题。

首先，我向大家介绍出席今天发布会的发布人，他们是：

楚雄州医疗保障局党组书记、局长祝春燕女士；

楚雄州医疗保障局副局长钟世富先生；

楚雄州卫生健康委员会党委委员、副主任宋文浩先生；

楚雄州总工会党组成员、副主席张海丽女士；

楚雄州医疗保障局党组成员、州医疗保险管理局局长傅锐先生。

应邀参加今天新闻发布会的有云南日报、云南法制报、民族时报，楚雄日报、楚雄州广播电视台、云南楚雄网的记者朋友，欢迎大家！今天的发布会共有两项议程，下面，我们依次进行：

首先，有请楚雄州医疗保障局党组书记、局长祝春燕女士发布新闻。

楚雄州医疗保障局党组书记、局长祝春燕：

大家上午好！首先，我代表楚雄州医疗保障局向长期关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（楚政规〔2022〕2号，以下简称《实施细则》）已经楚雄州人民政府同意，于6月13日印发实施。下面，我向大家简要介绍有关情况。

一、《实施细则》制定背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号）（以下简称《实施办法》），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

州委、州政府始终高度重视医疗保障工作，持续建立健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助等共同发展的医疗保障制度体系，为人民健康提供了可靠保障。2019年2月28日，州医疗保障局组建以来，在州委、州政府的坚强领导下，始终坚持以人民为中心，围绕经济社会发展大局，持续完善职工医疗保障体系，实现生育保险和职工医保合并实施，统一全州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务，建立国家谈判药品门诊保障机制，完善退休人员医疗保障措施，支持生物医药和大健康产业发展。截至2021年底，全州职工医保参保人数达到254438人，当年享受医保报销 70.76 万人次，报销医疗费用125035万元，住院政策范围内医疗费用报销比例达到80.61 %，成效明显。

随着经济社会的发展，人民群众对健康福祉的需要日益增长。目前，参保人员在门诊就医时，医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显，主要表现在两个方面：一方面是个人账户结余过大，截至2021年底，全州个人账户共结余14.13亿元，人均结余近5500元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等；另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。因此，需要完善个人账户管理，健全门诊保障机制。

省《实施办法》印发后，我们按照州委、州政府领导批示要求，坚持目标导向、问题导向、结果导向，认真分析楚雄州职工医保门诊共济保障机制存在的不足和短板，组织起草了《实施细则》，公开征求社会各界意见，反复研究和修改完善，进行了专家论证、合法性审查和风险评估等。

《实施细则》的出台，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。

二、《实施细则》主要内容及特点

《实施细则》坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，总体就是，立足楚雄州经济社会发展实际，根据医疗保障基金承受能力和医疗服务水平，保持现行职工医保政策总体稳定，同步推进个人账户改革、建立普通门诊保障、规范门诊慢特病保障和国家医保谈判药品门诊保障三项任务，更好保障参保人员医疗服务需求。

《实施细则》严格对标对表国家和省级要求，围绕州委、州政府推进健康楚雄建设等重大决策部署，制订了总则、基金管理、个人账户管理、门诊保障、经办服务、异地就医结算、支付方式、监督管理、附则9个部分37条具体措施，主要包括以下内容：

（一）明确了保障对象。将在楚雄州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；州医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额合并计算，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在县市解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）规范门诊慢特病保障和国家医保谈判药品门诊保障。在保持原有政策总体稳定的基础上，按照省《实施办法》的要求，对门诊慢性病、门诊特殊病、国家医保谈判药品门诊保障的政策作了相应调整和规范。

（四）保持现行门诊保障政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊急诊抢救、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（五）提升个人账户使用效益。按照国家和省改革部署，细化个人账户管理使用措施。

一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据楚雄州实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据经济社会发展和国家改革部署，逐步调整。

二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

此外，《实施细则》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。

主要特点概况为三个方面：一是全面落实国家改革任务，并根据国家和省州支持健康产业发展相关政策要求，结合楚雄州实际，在统一门诊保障政策、支持基层医疗卫生机构能力提升、促进商业健康保险发展等方面，提出了更加具体的措施。

二是在不增加单位与职工缴费金额的情况下，通过调整职工个人账户计入方式，腾出一定资金用于新建全州统一的普通门诊保障机制，同时，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于购买职工大额医疗费用补助和商业健康保险等，增强个人账户共济功能，提升保障效益。

三是用足国家政策空间，落实新时代老龄工作，保持退休人员个人账户划入标准稳定，并按国家要求逐步调整到位，同时继续落实门诊慢性病、特殊病及企业补充医疗保险等现行门诊保障措施，保持待遇稳定，实现政策有效衔接。

三、下步工作

《实施细则》的出台，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。我们将严格按照国家和省州党委、政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，推进《实施细则》在全州落实落地，按期完成各项任务。在此，也希望媒体朋友们继续给予支持，加大宣传力度，扩大社会各界对《实施细则》的知晓度，树立“无病时帮助他人，有病时人人帮我”的互助共济理念，凝聚社会共识和改革合力，共同营造良好氛围。

我就向大家介绍这些内容，谢谢！

杨海丽：

感谢祝局长的发布。下面，请记者朋友提问，提问前请通报所在的新闻机构名称。

民族时报记者提问：

一是请问此次实施门诊共济保障机制改革，主要的对象是哪些？我国老年人群对医疗保障的需求越来越高，请问此次建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？二是我们了解到，有参保人担心，此次职工基本医保个人账户改革后，划入个人账户资金会减少，怎样看待这个问题？

楚雄州医疗保障局副局长钟世富：

感谢这位记者朋友的提问。您的问题非常好，我首先回答第一个问题。楚雄州于2000年3月全面实施城镇职工基本医疗保险制度，实行统筹基金（主要针对住院）和个人账户（主要针对普通门诊和药店购药）相结合的方式，覆盖全州全体职工（包含退休人员等）。此次的门诊共济保障机制就是新建一个普通门诊保障制度，目的是把常见病、多发病的门诊费用，纳入到统筹基金的保障范围、可以报销。保障的对象，也就是刚才所说的全体参加职工医保的人员，包括退休的、在职的，还包括灵活就业人员、新就业形态劳动者。特别说明一下，此次改革不涉及参加城乡居民医保的人员。

楚雄州历来高度重视老年人医疗保障工作。我们已经充分考虑到老年人看病就医的需求，制度设计和政策规定上从三个方面向老年人门诊就医倾斜。

一是普通门诊报销。退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点，门诊费用在一级及以下定点医疗机构（如乡镇卫生院、社区医疗服务中心等）可以报销65%，二级定点医疗机构（县级医院）可以报销60%，三级定点医疗机构（省级和州级医院）可以报销55%。

二是个人账户计入。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，在一定时期内保持稳定，今后根据经济社会发展，按照省级统一要求调整。随着改革推进，划入额度逐步调整到全州实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

三是扩大个人账户使用范围。子女的个人账户，可以给自己父母就医使用；还可以购买城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险及商业健康保险等。

此外，通过门诊共济保障，促进和提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，规范慢病管理，使老年人在基层看病就医更方便。

以上是我回答的第一个问题。

下面，我回答第二个问题。这是我们参保人普遍关注的问题，我们了解到，大家担心的改革后个人账户减少了，门诊医保待遇是不是降低了。从这次职工门诊共济保障机制改革来看，我们是调整职工医保个人账户的划入结构，将职工医保参保人在门诊看病的医疗费用纳入统筹基金支付，规范了个人账户的使用范围，实际上我们的职工医保门诊统筹报销建立起来，门诊的医保待遇是提高了，大家要从职工门诊医保制度模式的转换去看，去理解这次医保支付的概念。

一是这次改革的个人账户，不是取消而是调整账户的划入结构，建立普通门诊共济保障机制，这个是两个方面的轮动，实现了一种制度的转换，改革后个人账户划入金额相对减少，但是这部分钱是放到门诊共济保障大池子里面，大家的门诊医疗费用就可以报销，也就是说通过这次改革我们所有的参保职工不仅是生大病、重病住院有保障，生小病普通门诊也可以报销，个人负担的医疗费用在通过我们医保报销后还是可以使用个人账户资金来支付，大家的医疗保障会比原来更好。

二是我们的个人账户通过改革后，划入个人账户资金仍然是归个人所有，权利没有改变，如果说我们这一次改革有变化的地方，就是使用范围上有变化，家庭成员也可以共同使用。希望大家，尤其是社会各界能够理解这次职工门诊共济保障机制的改革。

我的回答完毕，谢谢！

楚雄日报记者提问：

建立健全职工医保门诊共济保障机制对全州医疗卫生服务能力提出新的要求，请问在医疗卫生服务能力提升方面，我们采取了哪些措施？

楚雄州卫生健康委员会党委委员、副主任宋文浩：

谢谢这位记者的提问，我们主要是从以下五个方面持续抓好落实。

一、抓医联体建设，稳步推进分级诊疗制度。以紧密型医联体建设为核心，引导三级医院优质医疗卫生资源下沉县域，在楚雄市、禄丰市和姚安县作为国家紧密型县域医共体建设的基础上，全州所有县启动紧密型县域医共体建设。目前州内4所三级公立医院牵头建成医联体8个，全州建立85个医学专家工作站，其中国家级站5个，省级站57个，州县级站23个，县域内就诊率持续保持在90%以上。

二、抓项目建设，不断完善医疗卫生服务体系。组织实施重大传染病救治能力提升工程，核酸检测能力大幅提升，传染病救治能力进一步提升。积极争取参与国家和省级区域医疗中心建设，争取更多省级临床医学分中心建设项目落户楚雄，实施县级薄弱专科建设，加快省级临床重点专科建设，9个县市纳入县医院综合能力提升“千县工程”，有效提升二三级医院核心竞争力。

三、抓提质达标，有效提升医疗服务能力。10县市人民医院已达到国家基本标准，继续推进县级综合医院、中医医院提质达标，推动县市人民医院三级医院创建。深入开展城乡卫生对口支援，共选派州级以上医院专家340人帮扶支援县级医院。继续开展“优质服务基层行”活动，全州79个乡镇卫生院达到国家基本标准，其中4个达到国家推荐标准、54个达到省级甲等标准，基层医疗机构服务能力明显提升。

四、抓规范医疗行为，全力保障医疗质量和安全。充分运用医疗质量控制中心在医疗质量、医疗安全质控和指导的作用，促进合理检查和合理诊疗。持续开展“大型医院巡查”工作，切实加强对群众反映突出的医疗行为的日常监管。强化医疗行为监管，加强与医保等有关部门的沟通，严厉打击医保基金欺诈骗保行为。严格贯彻落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》有关规定，开展清廉医院建设，树立风清气正的行业作风。

五、抓信息化建设，持续改善群众就医体验。以信息化建设为抓手，以方便群众为着眼点优化服务流程，提供网上预约、挂号、缴费等多元化服务，启动实施了电子健康码、云HIS建设，省级试点项目基层云HIS及远程诊疗系统、楚雄州全民健康信息平台、卫生健康专网以及楚雄州定制化“全球影像”医疗云服务平台等项目，进一步改善群众就医体验，提高了患者获得感和满意度。

回答完毕，谢谢！

云南楚雄网记者提问：

请问，针对《实施细则》应如何做好职工的政策宣传工作？谢谢！

楚雄州总工会党组成员、副主席张海丽：

谢谢这位记者的提问，很高兴回答这个问题，也感谢媒体朋友们多年来对工会工作和职工医疗互助工作的支持。

州总工会对职工医疗改革高度关注，在前期《实施细则》起草过程中，州医保局高度重视州总工会的意见，州总工会也积极参与了《实施细则》的制订，多次参加论证会。《实施细则》是一个很好的办法，符合国家的改革要求，同时结合了楚雄州的实际，对广大职工来说是一件大好事。

州总工会一是将利用工会资源和平台把这个好政策向职工朋友们宣传好，让职工知道这个好政策。二是在职工医疗互助方面我们也会积极跟进，适时把门诊共济纳入医疗互助活动当中来，进一步减轻职工的医疗负担。

回答完毕，谢谢！

楚雄日报记者提问：

请问普通门诊共济保障实施后，参保人可以到哪些地方看病？看病后医疗费用如何报销？

楚雄州医疗保障局党组成员、楚雄州医疗保险管理局局长傅锐：

感谢这位记者朋友的提问。医保有温度、服务更便捷是我们医保经办部门的目标追求。《实施细则》实施后，推出了一系列便民举措，这里面就包括了您刚才问到的两个方面。

参保人可以到哪些地方看门诊，有多种选择，既可以到社区服务站、一级医院，也可以到二级、三级医院等各类医保定点医疗机构就医。一般生活经验来讲，感冒发热等小病小痛或者患有高血压、糖尿病的参保人定期检查取药，就近到基层医疗机构就可以解决问题，还不用排队，比较方便。为了鼓励大家就近看病，保障广大群众门诊看病的服务体验，门诊共济保障办法从起付标准、报销比例方面做了差异化的规定，刚才祝局长已经作了详细介绍。

门诊看病后医疗费用的报销，不管是在省内，还是在省外，都非常方便。一是省内门诊报销。省内就医实行定点管理，省内无异地，州县之间的定点医药机构实行互认。参保人在定点医药机构门诊看病的费用，统筹基金支付部分由经办机构与定点医药机构直接结算，个人只负担自付部分，即时就可以结算。二是省外门诊报销。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。如果因为特殊情况，就医时未能联网结算的，可以凭医保凭证、医疗费用发票、病历等材料于次年3月31日前到参保地医保经办机构办理结算。

这里补充说明下，接下来我们还将个人账户共济，可进行亲情账户绑定。亲情账户是个人账户管理特别推出的一项便民举措，我们正在完善相关系统，下步参保人可以通过登录国家医保服务平台APP、“云南医保”微信小程序申请将本人的配偶、父母、子女纳入亲情账户，互相绑定后亲情账户里的人员就可以互相使用个人账户里的钱，可以最大限度地提高个人账户资金使用效率，解决了一家人有的个人账户钱不够用、有的个人账户积累比较多的问题。

我的回答完毕，谢谢！

杨海丽：

今天的记者提问环节到此结束。感谢各位记者朋友的提问，也感谢台上各位发布人详尽、专业的解答。

各位记者朋友，医疗保障关系到千家万户，关系到每一个人，是最基本的民生保障工作之一，《实施细则》通过建立门诊共济保障机制，改革职工的医保个人帐户，发挥改革协同发展的效能等办法，对保障医保和基金安全运行，进一步促进医疗资源合理分配，切实地保障人民群众的健康权益等各个方面都具有十分重要的意义。希望记者朋友能够全方位、多角度地宣传好、解读好今天发布会相关政策的各项内容，宣传好、报道好医疗保险共建共享、互助共济的理念，为政策的实施营造良好的社会舆论氛围。

今天的发布会到此结束，谢谢大家！