楚雄州医疗保障局2020年城乡居民医疗保险财政补助资金项目绩效评价报告

楚雄州医疗保障局城乡居民医疗保险

财政补助资金项目绩效评价报告

按照中央、省级及楚雄州全面实施预算绩效管理工作要求，为强化绩效理念和支出责任，根据《楚雄州人民政府关于印发州级项目支出预算管理暂行办法等4个文件的通知》（楚政通﹝2016﹞14号）、《楚雄州财政局关于对城乡居民医疗保险财政补助资金开展绩效评价的通知》（楚财绩〔2021〕16号）要求，楚雄州财政局委托云南泊江会计师事务所（普通合伙），于2021年6月至7月对楚雄州医疗保障局（以下简称“州医保局”）实施的城乡居民医疗保险财政补助资金项目（以下简称“本项目”）开展绩效评价工作。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.项目设立背景和目的

为完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉。2016年，国务院出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。云南省印发了《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号），明确了全省整合城乡居民基本医疗保险制度的政策、措施和工作要求。楚雄州为贯彻落实云政发〔2016〕72号文件精神，印发了《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（楚政办通〔2016〕80号），文件规定：从2017年1月1日起，全州各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。逐步理顺管理制度，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升，满足群众基本医疗保障需求。

2020年，为进一步贯彻落实党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2020年《政府工作报告》任务要求，做好城乡居民基本医疗保障工作，8月31日，楚雄州医疗保障局、楚雄州财政局、国家税务总局楚雄彝族自治州税务局印发《关于转发做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（楚医保〔2020〕65号）。

2.资金安排、到位情况

（1）预算批复情况

2020年5月20日，楚雄州财政局发布《楚雄州财政局 楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州医疗保障局关于2020年州本级社会保险预算的批复》（楚财社〔2020〕57号）文件，批复楚雄州医疗保障局2020年城乡居民基本医疗保险基金项目预算收入192,265.40万元，其中：缴费收入64,310.74万元，利息收入1,630万元，财政补助收入126,324.66万元；预算支出183,174.79万元，其中：基本医疗保险待遇支出164,800.29万元，大病保险支出18,374.50万元。

（2）各级财政补助资金安排情况

①中央资金下达情况

云南省财政厅、云南省医疗保障局分别以《云南省财政厅 云南省医疗保障局关于提前下达2020年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算的通知》（云财社〔2019〕304号）、《云南省财政厅 云南省医疗保障局关于下达2020年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金（第二批）的通知》（云财社〔2020〕113号）、《云南省财政厅 云南省医疗保障局关于下达2020年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金（第三批）的通知》（云财社〔2020〕253号），下达楚雄州城乡居民基本医疗保险中央补助资金合计100,421.65万元。

楚雄州先后通过《楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局关于下达2020年城乡居民医疗保险中央补助的通知》（楚财社〔2020〕7号）、《楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局关于下达2020年城乡居民基本医疗保险中央财政第二批补助资金的通知》（楚财社〔2020〕74号）、《楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局关于下达2020年城乡居民基本医疗保险财政补助资金的通知》（楚财社〔2020〕202号）三个资金文件及时将中央补助资金100,421.65万元科学分配下达至10个县（市）。

②省级资金下达情况

云南省财政厅通过《云南省财政厅关于下达2020年民族地区转移支付直达资金的通知》（云财基层〔2020〕29号）、《云南省财政厅云南省医疗保障局关于下达2020年第二批省级城乡居民医疗保险补助资金的通知》（云财社〔2020〕260号）下达楚雄州城乡居民基本医疗保险省级补助资金共计17,428.23万元。

楚雄州先后通过《楚雄州财政局关于下达2020年民族地区转移支付直达资金的通知》（楚财社〔2020〕7号）、《楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局关于下达2020年城乡居民基本医疗保险财政补助资金的通知》（楚财社〔2020〕202号）两个资金文件及时将省级补助资金17,428.23万元分配下达至10个县（市）。

③州级、县（市）配套资金安排情况

楚雄州及10个县（市）执行《楚雄州财政局 楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州卫生和计划生育委员会转发关于明确统一城乡居民基本医疗保险制度省级财政补助标准的通知》（楚财社〔2016〕174号）、《楚雄州人民政府关于印发重点项目州县市财政配套投资管理办法（试行）的通知》（楚政通〔2013〕62号）的规定：一类地区楚雄市、禄丰市州级财政承担40%，二类地区南华县、大姚县、武定县州级财政承担45%，三类地区双柏县、牟定县、姚安县、永仁县、元谋县州级财政承担50%，其余部分由各县（市）自行承担。各级财政应保证配套资金及时、足额到位。

楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局通过《楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局关于提前下达2020年医疗保障项目州级补助的通知》（楚财社〔2019〕234号）、《楚雄州财政局 楚雄州医疗保障局关于下达2020年城乡居民基本医疗保险财政补助资金的通知》（楚财社〔2020〕202号）两个资金文件将州级补助资金3,373万元分配下达至10个县（市）。

各县（市）财政根据楚雄州财政局 楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州卫生和计划生育委员会转发关于明确统一城乡居民基本医疗保险制度省级财政补助标准的通知》（楚财社〔2016〕174号）、《楚雄州人民政府关于印发重点项目州县市财政配套投资管理办法（试行）的通知》（楚政通〔2013〕62号）等文件规定安排县级财政配套资金共计4,097.71万元。

（3）各级财政补助资金到位情况

各级财政补助资金应到位125,320.59万元，其中：中央补助资金100,421.65万元、省级补助资金17,428.23万元，州级财政配套资金3,373万元、县（市）级财政配套资金4,097.71万元。截至2020年12月31日，上述资金全部到位。各县（市）资金到位情况如下表：

单位：万元

（4）基金收支情况

楚雄州2020年度共实现城乡居民基本医疗保险基金收入189,787.85万元，其中：基本医疗保险费收入62,739.89万元，财政补助收入125,320.59万元，利息收入1,727.37万元；支出合计170,421.79万元，其中：基本医疗保险待遇支出159,706.57万元，大病保险支出7,570.78万元，其他支出3,144.44万元；当期结余19,366.06万元，2020年末累计结余147,526.33万元。

3.项目主要内容及实施情况

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，各级财政部门根据人均财政补助标准乘以每年6月底核定的参保人数下达相应的补助资金。本项目属于社会保险基金预算项目，项目资金用于城乡居民基本医疗保险待遇保障。

1.覆盖范围

城乡居民基本医疗保险的参保范围覆盖全州除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，已参加城镇职工医保或已有其他医疗保障制度安排的，不纳入城乡居民医保覆盖范围，避免重复参保。

2.筹资机制

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医保，政府给予补助，补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。

3.筹资标准

2020年楚雄州城乡居民基本医疗保险各级财政人均补助标准不低于550元/人·年；人均个人缴费标准达到250元/人·年；大病保险参保对象为全体城乡居民基本医保参保人，个人不缴费，大病保险费按65元/人·年从居民医保基金中划拨。

4.医疗保险待遇

参保人缴纳了当年的医疗保险费用，在定点医疗机构就医，确因病情需要的，就可以享受当年度的医疗保险待遇，2020年参保人可以享受的医疗保险待遇包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、特殊困难人员医疗待遇、大病保险待遇五个方面。

（二）绩效目标设立情况

1.申报的绩效目标和绩效指标情况

州医保局2020年度城乡居民基本医疗保险总体目标：巩固参保率；逐步提高保障水平；确保城乡居民基本医疗保险工作顺利实施，切实提高医疗保障水平；确保城乡居民财政补助资金安全、平稳运行。

年初预算共申报绩效指标10项，其中：产出数量指标2项、产出质量指标5项、产出时效指标1项、社会效益指标1项、服务对象满意度指标1项。详见下表：

2.绩效评价调整后的绩效目标和绩效指标情况

预算申报的绩效目标科学、合理性不足。年度绩效目标只反映出具体实施措施（内容），未反映出项目实施预计要达到的目标，所设指标不完整，缺乏收支计划执行、待遇保障质量方面的考核指标。通过前期实地调研，评价组与被评价主管单位进行充分、有效的沟通，听取项目实施情况介绍，多渠道收集有关政策文件，结合项目设立的背景、目的和依据，将项目绩效目标设定为：

（1）积极完成参保扩面任务，按照筹资标准和参保人数在每年12月底前足额配套各级财政资金，并及时足额收缴个人费用，实现应保尽保，减少重复参保，杜绝虚假参保，确保户籍人口参保人数占应参保人数的比率稳定在95%以上，常住人口参保人数占应参保人数的比率稳定在92.1%以上，此外，建档立卡贫困人口参加基本医疗和大病保险参保率为100%。

（2）落实居民医疗保险待遇，进一步提高保障水平，政策范围内报销比例达到70%，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，减轻参保人的医疗负担，参保人实际支付住院医疗费用占住院总费用的比率逐年降低，参保居民满意度达90%以上。

（3）完善医疗费用支付手段、加大对医疗机构监管等方式，合理分配医疗资源，减少城乡居民医疗费用的不合理支出，控制医疗费用过快增长。医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，加强中长期精算工作，合理控制基金支出总量，防范基金风险，确保医保基金当期结余率在5%-15%之间，累计可支付月数控制在6-9个月。

根据项目绩效目标细化分解为7个产出指标、5个效益指标。具体情况详见下表：

（三）项目组织管理情况

1.组织管理机构

本项目由各级医疗保险经办机构管理和实施。州医保局负责完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全医疗保障体系，商有关部门制定城乡居民基本医疗保险配套政策和具体措施，制定《楚雄州基本医疗保险参保管理规定》、《楚雄州基本医疗保险就医管理规定》、《欺诈骗保举报奖励办法》等文件，指导和监督州内医疗保障工作。县（市）医疗保险经办机构负责本级城乡居民参保登记、费用征收和待遇支付等具体业务。

2.补助资金拨付程序

中央财政补助资金采取“当年全额预拨，次年据实结算”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，将中央财政补助资金拨付至省级财政，除上年按照预算管理统一要求提前下达预算指标外，中央财政于每年全国人民代表大会批准预算后的30日内全额预拨本年度补助资金，并于每年9月底前结算上年度补助资金。

省级补助资金于每年年初先预拨部分至楚雄州，楚雄州在9月底前，按照全州当年6月底实际参保人数，扣除当年年初预拨资金后，申请拨付省级补助资金。

楚雄州10个县（市）补助资金按照每年下达的财政总补助资金扣除中央、省级补助资金后差额补足，于当年12月底前拨付至医保基金专户。由于财政补助资金未按时足额到位，重复参保、重复申报、虚报以及违规等因素被扣减的中央、省级及州级补助资金，由各县（市）自行负责补足。

个人缴费的方式：实行按年缴费制度，本年缴纳下一年度费用，集中缴费期从9月开始，2020年因新冠 疫情影响，楚雄州城乡居民基本医疗保险缴费时间延长至2020年3月25日。新生儿可以在规定的缴费期之外办理参保缴费。

3.基金管理

为规范城乡居民基本医疗保险基金财务行为，加强城乡居民基本医疗保险基金安全管理，确保基金安全平稳运行，楚雄州财政局牵头拟定了《楚雄州财政局 楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州卫生和计划生育委员会关于转发云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法的通知》（楚财社〔2016〕262号），文件明确：基金管理应遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，各统筹地区可根据实际需要建立风险金。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独记账、分账核算，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，基金不得用于平衡一般预算，不得用于经办机构人员和工作经费。基金设立财政专户、支出户，并按规定划转和使用。州级医疗保险经办机构建立对县（市）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转资金到县（市）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

1.绩效评价目的

通过对州医保局城乡居民基本医疗保险项目补助资金使用情况、项目管理状况以及相关目标实现情况等方面进行分析，全面了解项目立项及管理过程是否规范、产出目标是否完成以及效果目标是否实现等方面的内容，总结经验、查找不足，为项目管理提供可行性参考建议。

2.绩效评价对象和范围

本次绩效评价对象为楚雄州医保局，评价范围为楚雄州2020年城乡居民基本医疗保险财政补助资金项目。

（二）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法、评价标准和评价抽样

1.绩效评价原则

本次绩效评价遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的基本原则：

（1）科学公正原则。运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。

（2）统筹兼顾原则。职责明确，与单位自评各有侧重、相互衔接，在单位自评的基础上开展此次绩效评价工作。

（3）激励约束原则。绩效评价结果与预算安排、政策调整、改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激励相容导向，有效要安排、低效要压减、无效要问责。

（4）公开透明原则。绩效评价结果依法依规公开，并自觉接受社会监督。

2.绩效评价指标体系

（1）绩效评价指标

本次绩效评价结合项目特点，设置了4个一级指标（决策、过程、产出、效益）；11个二级指标（项目立项、绩效目标、资金投入、基金管理、业务管理、产出数量、产出质量、产出时效、社会效益、可持续影响、满意度）；22个三级指标。具体详见附件1。

（2）绩效评价指标分值权重

绩效评价指标体系从决策、过程、产出、效益四个方面进行构建，“决策”分值权重15分，“过程”分值权重20分，“产出”分值权重35分，“效益”分值权重30分。

（3）指标解释

绩效评价指标体系以项目管理流程所包含的“决策—过程—产出—效益”环节为依据，将绩效评价指标划分为决策、过程、产出、效益四个方面，作为一级指标，对城乡居民基本医疗保险基金项目进行全面绩效评价。

“决策”主要考核项目立项的规范性、绩效目标设置、资金投入及分配科学性，根据项目特点，结合关键评价问题，将决策指标分解为项目立项、绩效目标、资金投入3个二级指标，主要考核项目立项的规范性、目标设置的合理明确性、资金投入的科学合理性。

“过程”主要围绕业务管理和基金管理为主线展开，依据相关项目管理制度和基金管理办法设计考核点，评价项目实施过程中的合规性、合法性，评价资金使用的安全性、有效性。结合项目特点及评价要点，将过程指标分解为基金管理、业务管理2个二级指标，考核基金管理和对定点医疗机构管理的规范性。

“产出”和“效益”指标是根据项目特点和立项背景、目的、项目实施内容、预期产出和实现效益设计的指标，将“产出”指标细化为产出数量、产出质量2个二级指标，主要考核项目实施内容完成情况、项目实施质量达标情况；将“效益”指标细化为社会效益、可持续影响及满意度3个二级指标，考核项目实施成效和受益对象对项目实施的满意程度。

在二级指标层面确定了各环节绩效评价的关键因素后，根据二级指标内容和相关标准进一步将其分解为22项具体可操作的三级指标，作为绩效评价指标体系的最基层指标。三级指标更为细化和具体，以项目实施的各环节所涉及的关键点为设置三级绩效指标的依据，对绩效评价考核的具体内容进行明确，并对指标予以解释说明。

3.绩效评价方法

本次绩效评价采取评价组评价（含资料核查和现场评价）、项目组会审、征求被评价部门意见、出具正式评价报告的程序开展评价工作。绩效评价工作主要采用成效分析法、资料审阅、比较分析法、资金查验法、实地调查法、公众评判法等。

（1）成效分析法

通过对项目立项情况、资金使用情况、项目实施管理情况、项目绩效表现情况进行评价，项目预期目标是否实现、项目管理是否规范、资金的使用是否有效，检验资金支出效率和效果，分析存在问题及原因，及时总结经验，改进管理措施，不断增强和落实绩效管理责任，完善工作机制，有效提高资金管理水平和使用效益。

（2）资料审阅

从州医保局获取项目自评报告、预算批复、立项政策文件、资金拨付、项目管理和资金管理办法、工作总结、资金收支的会计资料、项目成果的佐证资料、项目考核及验收资料等，进行认真审阅，准确把握项目资金的安排和使用情况、项目实施的内容、服务对象，通过查阅资料初步了解项目实施情况和绩效目标的实现情况，为绩效评价工作收集充分、有效的证据。

（3）比较分析法

通过对比项目预定目标和实际产出、效益，分析项目产出数量、质量的完成情况和效益实现程度，分析项目实施产生的社会效益、经济效益、可持续性影响、满意度等效益指标，并对相关佐证资料进行逐一分析、对比，分析项目实施前后的效益，分析项目预期目标的实现情况。

（4）资金查验法

通过对项目实施单位账簿和原始凭据的核查，对资金的到位、拨付及使用情况进行梳理和检查，对资金未到位或未使用的原因进行追溯分析，判断资金使用的合规性、合理性。

（5）实地调查法

在现场采用收集资料、填报数据、研究案卷、统计数据、查验数据、召开座谈会、问卷调查等方式进行实地调查取证。根据考核内容和项目目标设置绩效评价指标体系、设计基础数据采集表，拟定资料清单和实地调研清单向有关部门和人员现场收集项目资料或进行现场随机访谈。

（6）公众评判法

通过现场调查与座谈、发放问卷等方式，对直接或间接受益对象进行调查，了解社会公众对“楚雄州2020年城乡居民基本医疗保险补助资金”项目的满意程度，根据有效问卷分析受益群体满意度。问卷设计的问题均与项目紧密相关且简单、清晰明了，通过问卷调查采集受益对象对项目实施情况和实施效益的意见和建议，为项目实施产生的社会效益、满意度等提供了定性与定量评价的基础。

4.绩效评价标准

本次绩效评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，最终得分由各级评价指标得分加总形成。根据最终得分将评价标准分为四个等级：优（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

5.绩效评价抽样

本项目涉及全州10个县（市），项目涉及面广。根据工作时间要求，结合前期调研时收集的信息和部门自评情况，综合考虑经济状况、补助资金体量、配套资金到位情况、参保情况、基金支出情况等因素选取抽样点，本次绩效评价抽取楚雄市、禄丰市、元谋县进行实地评价，抽样资金53,065.65万元，抽样率达42.34%，覆盖参保人数956,608人，覆盖率达42.17%。

（三）绩效评价工作过程

1.绩效评价指标体系设计

在受托对项目开展绩效评价后，评价工作组及时与州医保局进行沟通，了解项目的基本情况，收集相关文件资料。组织组员对收集到的文件资料进行研读，并查阅与项目实施密切相关的规章制度、文件规定，力求获取对项目全方位的了解。根据州财政局的要求，结合本项目特点，形成项目评价的总体思路，结合项目计划实施内容，形成项目绩效评价指标体系。

2.数据填报和采集

评价工作组就所需采集的数据与州医保局进行沟通，并赴现场收集项目资金使用情况、目标完成情况、项目管理制度与执行情况及效果实现情况等相关资料，所有数据经核查后汇总，详见附件2。

3.社会调查

根据实施方案中确定的调查对象、调查内容和抽样方式，评价工作组以问卷调查的形式对参保人群开展满意度调查，尤其将近期内办理过门诊、住院、生育分娩等医疗保险费用报销的参保人群作为主要调查对象，共发放问卷523份，剔除参加职工基本医疗保险和未参保的人员填写的问卷后，实际有效回收325份，问卷有效回收率62.14%。

4.综合分析评价及报告撰写

（1）数据整理

评价工作组在评价实施过程中，采用合理的方法对收集的基础资料进行分类整理、核实和全面分析，要求被评价单位对缺失的资料及时补充，对存在疑问的重要基础数据资料进行解释说明。通过充分收集、分析和加工数据信息，形成对绩效评价宏观与微观层面的数据信息支撑。

（2）绩效分析与评分

按照评价实施方案确定的评价指标、评价标准和评价方法，根据评价基础数据，对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析和量化评分。一是绩效评价指标分析，结合评价指标体系中决策、过程、产出、效益四个方面分别分析各指标的评价情况；二是对绩效目标实际完成情况进行量化、具体分析。完成绩效分析后运用既定的评价标准和评价方法，根据收集整理的数据和分析结果，对各项指标进行打分。根据各项指标权重，算出综合绩效分值，根据绩效得分，确定绩效等级。

（3）综合评价

在对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析、量化评分的基础上，总结分析评价对象总体的绩效情况及相关经验与做法，形成初步评价结论。并以事实为依据，认真梳理评价过程中发现的问题，剖析影响绩效的主要问题，分析产生问题的原因。针对存在的问题进行总结，提出对策建议。

（4）撰写报告

项目组根据绩效评价的原理和楚雄州财政局的要求，对采集的数据进行甄别、分析；同时，提炼结论、撰写报告，并与州医保局保持充分的沟通，确保每个观点均有理有据后，形成最终的绩效评价报告。

三、绩效评价结论

（一）绩效评价综合结论

本项目绩效评价得分83.08分，评价等级为“良”。一级指标具体得分情况详见下表：

本项目绩效评价得分83.08分，评价等级为“良”。楚雄州医疗保障局按《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险管理办法（试行）》的规定执行，项目实现基本实现了“稳定参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”的目标。全州城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例与实际报销比例之差从2019年的14.9%降至2020年的3.13%，稳步提高了保障水平，有效减轻居民就医费用负担，满足了群众基本医疗保障需求。2020年末，城乡居民基本医疗保险基金当期结余率10.2%，基金累计可支付月数10.97个月，基金运行总体安全可控。但项目实施中还存在现行筹资机制有待进一步健全和完善，参保扩面任务未完成，数据信息不互通、重复参保现象难以杜绝，基金管理工作不够规范，绩效目标设置科学性、合理性不足等问题。

（二）绩效目标实现情况

根据实地评价情况，设置的12个绩效指标中，以常住人口为基数基本医保参保率、建档立卡贫困人口保障覆盖率、虚报参保人数、基金结算及时性、参保人 政策范围内保障情况、减轻参保人医疗费用负担6个指标已完成，待遇支付合规性、参保人员政策知晓情况、基金可持续运行3个指标部分完成，以户籍人口为基数基本医保参保率、重复参保人数、参保居民满意度3个指标未完成，具体完成情况见下表：

四、绩效评价情况分析

（一）决策情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为15分，绩效评价得分13.50分，得分率90.00%，具体分析如下：

1.项目立项方面。根据党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，以及《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）、《关于转发做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（楚医保〔2020〕65号）等文件要求设立了本项目，项目政策依据充分，立项程序规范。项目立项符合国家法律法规、国民经济发展规划和相关政策、行业发展规划和政策要求，项目立项与部门职责范围相符，属于部门履职所需，按照规定的程序申请设立，审批文件、材料符合相关要求。

2.绩效目标方面。州医保局2020年预算申报时确定了城乡居民基本医疗保险补助资金项目的年度总体目标和绩效指标，但绩效目标科学性、合理性不足。仅反映具体实施措施（内容），未反映项目实施预计要达到的目标，且部分指标值设置依据不充分。所设指标不完整，缺乏收支平衡、待遇支付质量方面的考核指标。

3.资金投入方面。州医保局在年度终了前按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金执行情况和下年度应收基金收支的相关因素，编制下年度基金预算，预算申报资料基本齐全，申报预算内容与项目内容匹配；资金分配方案符合财政部和国家医疗保障局下达的文件要求，分配方法、支出内容符合州级实施细则要求，资金分配与绩效评价结果挂钩。

（二）过程情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为20分，绩效评价得分18分，得分率90%，具体分析如下：

1.基金管理方面

（1）资金到位率。经统计各县（市）资金到位情况，截至2020年12月31日，全州应到位财政补助资金125,320.59万元，实际到位125,320.59万元，到位率100%。抽样县（市）应到位财政补助资金53,065.65万元，实际到位53,065.65万元，资金到位率100%。

（2）基金使用合规性。经实地检查楚雄市、禄丰市、元谋县基金使用情况，各抽样县（市）城乡居民基本医疗保险基金均纳入财政专户管理，实行收支两条线，单独记账、分账核算，专款专用，不存在挤占、挪用基金，均未出现基金用于平衡一般预算、用于经办机构人员和工作经费的情形。

（3）基金管理规范性。经实地检查楚雄市、禄丰市、元谋县基金管理情况，各抽样县（市）基金控费机制健全，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、疾病诊断相关分组（DRGS）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，出台了实施方案和控费办法并采取措施；账户管理、财务管理和基金核算，均按照《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2019〕1号）的规定执行。

（4）基金安全监管。楚雄州及各县（市）均建立了全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展了不低于两次医保基金监督检查；分类推进医保违法违规行为专项治理，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度；健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施；加强扶贫领域的基金监管，对建档立卡贫困人口医疗费用100%审核，100%监管到位；各抽样县（市）均对审计、监督检查等提出的问题进行了有效整改。

（5）基金支出计划执行情况。各县（市）基本按照《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局关于调整2020年度基本医疗保险收支计划的通知》（楚医保〔2020〕72号）计划执行，严格管控基金支出，保证城乡居民基本医疗基金平稳、有序运行。但根据楚雄州医疗保险管理局关于2020年1至12月各县市医疗保险基金收支计划执行情况通报：全州3个县存在超计划支出基金的情况，南华县基金支出执行率103%，姚安县基金支出执行率101%，元谋县基金支出执行率101%。

2.业务管理方面

（1）定点医疗机构规范性。楚雄州制定了《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》，各县（市）对定点医疗机构均实行协议管理，并建立了考核评价机制和动态准入和退出机制。2020年共检查定点医药机构2213家，查处违法、违规、违约医药机构1556家，暂停医保协议35家，解除医保协议2家，拒付医保资金496家，约谈1493家，限期整改781家，通报批评207家，移交司法部门4人，对各类欺诈骗保行为形成有力震慑，有效保证了基金运行安全。但项目组对定点医疗机构实地调研收到反馈，医保政策更新较快，各级医保机构指导、组织培训较少，政策宣传不够。

（2）手工报销规范性。经实地检查楚雄市、禄丰市、元谋县医保经办机构手工报销工作，医保经办机构制定内部控制制度并有效执行，报销工作流程顺畅，各风险点得到控制，业务处理及时。

（三）产出情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为35分，绩效评价得分26分，得分率74.29%，具体分析如下：

1.以户籍人口为基数基本医保参保率。截至2020年6月底，楚雄城乡居民医疗保险参保人数2,268,550人。全州户籍人口2,659,909人，以户籍人口为基数计算的参保率为94.81%，未达到95%。

2.以常住人口为基数基本医保参保率。截至2020年6月底，楚雄城乡居民医疗保险参保人数2,268,550人。全州常住人口2,673,766人，以常住人口为基数计算的参保率为104.14%，高于92.1%。

3.建档立卡贫困人口保障覆盖率。截至2020年6月底，楚雄州建档立卡贫困人口331,456人，建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险人数331,456人，建档立卡贫困人口参加基本医疗和大病保险参保率为100%。

4.重复参保人数。根据省医疗保障局反馈，楚雄州扣减重复参保人数473人。根据财政部云南省监管局审核结果，2019年重复参保人数481人。为避免重复参保，各级医保部门加大了比对力度，2020年重复参保人数较上年减少8人。

5.虚报参保人数。2020年度未发现虚报参保人数。

6.保险补偿合规性。经检查在门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、特殊困难人员医疗待遇、大病保险待遇五个方面的落实和执行情况，楚雄州存在待遇支付不合规情况，2020年共查处违法、违规、违约医药机构1556家，追回违规资金5,724.48万元，2019年追回1,785.86万元，较2019年资金追回增加3,938.62万元、增长220.54%。

7.基金结算及时性。经检查楚雄市、禄丰市、元谋县定点医疗机构医疗费用拨付结算情况，抽查地医保经办机构均按照规定及时报销参保人医疗待遇，及时结算定点医疗机构医疗费用。

（四）效益情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为30分，绩效评价得分25.58分，得分率85.27%，具体分析如下：

1.参保人员政策知晓情况。楚雄州2020年采取电视、广播、微信公众号、短信及线下宣传册等多渠道、多形式相结合的方式宣传医保政策，一定程度提高了全州群众政策知晓率，但根据问卷调查结果分析，参加城乡居民基本医疗保险的325名受访者中，15.69%的受访者（51名）表示对城乡居民基本医疗保险政策不太了解，也不知道财政对城乡居民医疗保险缴费有补助且补助逐年增加的政策。

2.参保人 政策范围内保障情况。楚雄州2020年参保人 政策范围内保障水平较2019年有所提升，政策范围内报销比例为70.07%，住院政策范围内报销比例与实际报销比例之间的差距不断缩小，住院政策范围内报销比例与实际报销比例之间的差距从2019年的14.9%缩小至2020年的3.13%。

2.减轻参保人医疗费用负担。楚雄州2020年参保人医疗费用负担较2019年有所减轻，参保人住院费用实际报销比例为66.94%，参保人实际支付医疗费用占住院总费用的比例从2019年的41.38%降至2020年的33.06%。

3.基金可持续运行。楚雄州2020年末城乡居民基本医疗保险基金当期结余19,366.06万元，累计结余147,526.33万元，基金当期结余率10.2%，基金累计结余可支付月数10.97个月，可支付月数正常偏高，基金运行总体安全可控。

4.参保居民满意度。根据实施方案中确定的调查对象、调查内容和抽样方式，评价工作组以问卷调查的形式对参保人群开展满意度调查，尤其将近期内办理过门诊、住院、生育分娩等医疗保险费用报销的参保人群作为主要调查对象，共发放问卷523份，剔除参加职工基本医疗保险和未参保的人员填写的问卷后，实际有效回收问卷325份，问卷有效回收率62.14%，满意度得分85.74分。

经分析问卷调查结果，37.23%的受访者（121名）表示每年缴纳的医疗保险费用对家庭造成了一定的负担，并建议个人缴费别再上涨了；26.97%的受访者（65名）觉得城乡居民基本医疗保险政策的实施没有明显减轻就医经济负担；大部分受访者希望能加强政策宣传，提高报销比例，完善分级诊疗、异地就医政策，加大医疗机构监管力度等；大部分受访者对政策的实施效果较为满意，认为政策的实施提高了医疗保障水平。

五、存在的问题及原因分析

（一）现行筹资机制有待健全和完善

现行的城乡居民基本医疗保险仅依靠政府补助和个人缴费，筹资渠道多元化程度不足，且筹资水平与居民收入和经济发展水平匹配度不高。个人缴费增长与居民人均可支配收入增长的契合度不足，给医保基金筹资带来巨大的压力。

（二）参保扩面任务未完成

以户籍人口为基数基本医保参保率未达标。截至2020年6月底，楚雄城乡居民医疗保险以户籍人口为基数计算的参保率为94.81%，未达到95%。根据访谈及问卷分析，主要有两方面导致：一方面户籍人口外流严重，参保人选择工作地参保，州内企业少，人才吸纳能力较弱，大部分人选择外出务工就近参保；另一方面个人缴费标准逐年提高，参保积极性降低。

（三）基金管理工作不够规范

1.重复参保现象难以杜绝。由于存在系统对接和数据筛选等方面的困难，造成了制度内、跨制度的重复参保，以及县域内、统筹区内、跨统筹区的重复参保。根据省医疗保障局反馈，楚雄州扣减重复参保人数473人。

2.定点医疗机构违法违规现象屡禁不止。医保经办机构审核把关不严、监管力度不足，对定点医疗机构指导、培训不够，开展事前预防、警示教育工作较少。

3.未严格执行支出计划。医保经办机构费用支出未严格执行年度基金支出计划，部分县（市）超计划支出费用，基金稳健运行存在隐患。

（四）绩效目标设置科学性、合理性不足

州医保局在年初申报预算时确定了城乡居民基本医疗保险补助资金项目的年度总体目标和绩效指标，但绩效目标科学性、合理性不足。所设置的年度绩效目标仅反映具体实施措施（内容），未反映项目实施预计要达到的目标，且部分指标值设置依据不充分。所设指标不完整，缺乏基金收支平衡、待遇支付方面的考核指标。

六、建议

（一）健全可持续的筹资运行机制

进一步落实《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2019〕1号）文件提出的“统一筹资政策”要求，坚持多渠道筹资，完善筹资动态调整机制。一是在继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式基础上，探索开辟城乡居民基本医疗保险基金筹资新渠道；二是建立居民个人缴费与政府补贴按比例分担的预算管理机制。

（二）平稳推进参保扩面任务

城乡居民基本医疗保险制度作为民生项目，保障居民生命健康，减轻就医负担，必须落实制度全覆盖。对户籍人口参保指标，州医保局可积极协调上级提高统筹层面，确保完成全州户籍人口参保任务。同时全州医疗保险经办机构应加强居民医保政策宣传，做好群众工作，化解群众的矛盾和误解，动员群众积极参保。

（三）进一步加强医疗保险基金管理

一是进一步完善信息系统，增加参保重复提示功能，从参保源头减少重复参保；二是加强对定点医疗单位的监督，加大社会保险法律法规的宣传力度，增加医疗机构检查、用药系统提示功能，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度；三是加强基金基础性管理工作，根据年度支出计划做好待遇支付工作，保障基金平稳、健康运行。

（四）科学设置绩效目标

结合项目实际，提高绩效管理工作认识，完善项目年度目标和绩效指标设置。认真分析项目年度实施重点内容，梳理项目绩效目标，设置科学合理的绩效指标，并对设定的绩效指标开展充分调查研究和合理测算，同时考虑历史标准水平，确定合理的绩效目标。