楚雄州医疗保障局关于坚持传统服务方式与智能化服务创新并行优化老年人医保服务工作的通知

各县市医疗保障局：

为认真贯彻落实省州党委政府和省医保局关于解决老年人运用智能技术困难的相关工作部署，根据《云南省医疗保障局转发关于坚持传统服务方式与智能化服务创新并行优化医疗保障服务工作文件的通知》（云医保发〔2021〕6号）要求，进一步推动解决在医保公共服务中老年人不会上网、不会使用智能手机等“数字鸿沟”问题，让老年人更好共享信息化发展成果，结合我州医疗保障工作实际，现将有关工作要求通知如下：

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，按照传统服务与智能创新相结合、普遍适用与分类推进相结合、线上服务与线下渠道相结合、解决问题与形成长效机制相结合的工作思路，聚焦涉及老年人的高频事项和服务场景，提高医疗保障服务适老化程度，有效解决老年人面临的“数字鸿沟”问题，为老年人提供更周全、更贴心、更直接、更温馨的便利化服务，让老年人在信息化发展中感受到更多的获得感、幸福感、安全感，着力打造群众满意的医疗保障服务。

二、工作举措

（一）持续加强医保窗口作风建设，提升老年人满意度。

1.全面加强窗口服务管理。要严格按照《楚雄州医疗保障局关于切实加强和改进医保窗口作风建设的通知》（楚医保〔2020〕76号）要求，加强窗口规范化建设，加强内部管理和制度建设，健全完善《医疗保险内控管理制度》《医疗保险业务经办流程》等相关规章制度，严格执行《楚雄州人民政府政务服务中心窗口工作人员服务规范》相关规定，特别是针对老年人在经办服务过程中的难点、堵点、痛点问题，严格执行好首席代表制、领导带班制、一次性告知制、首问负责制、限时办结制等服务制度，严格落实“好差评”评价管理，全面加强医保窗口服务管理，提升老年人满意度。

2.严格落实政务服务事项清单制度。聚焦涉及老年人的高频事项，围绕服务效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最”目标，进一步梳理政务服务事项，做到所有政务服务事项让老年人找得到、看得懂、用得上。针对本辖区政务服务事项，逐项编制办事指南，严格按照中央“六个一律取消”和“放管服”要求，彻底清除无谓证明，优化经办流程、减少证明材料、压缩办理时间，实现“一次性告知、一窗口办理”，做到每项经办业务均有一张清晰的流程图。要针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销等老年人等群体办理的高频事项，结合实际尽快出台一批便民、利民举措。

3.持续开展医保行风建设。进一步加强行风建设，及时妥善回应群众关切，在医疗保障系统内形成尊重和关爱老年人等群体的风尚，更好为人民群众特别是老年人提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。用心用情为群众办好事、办实事，带着感情做好每一项医疗保障业务，使服务更加人性化，加强服务礼仪、服务用语、服务态度培训，杜绝出现态度冷漠、敷衍塞责或为难群众的情况，做到主动服务、微笑服务、满意服务，为老年人提供更周全、更贴心、更直接的医保服务。

（二）提升服务窗口适老化程度，方便老年人获取医保服务。

4.设置“老年人优先窗口”。各级医保服务大厅要设置“老年人优先窗口”，设立老年人办理业务绿色通道，实现优先办理。要畅通家人、亲友等为老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。

5.为老年人提供主动引导服务。各级医保服务大厅要配备专门服务引导人员，对前来办理医保业务的老年人主动询问所办业务，按需提供全程陪伴引导，面对面做好政策解读、线上服务操作指导、有关医保表格填写等帮办代办服务，提供从接待、答疑、受理，到办理、反馈的“一站式”服务。对于老年人等群体自行运用智能化方式不熟练的，现场工作人员应主动协助其操作智能化终端设备。

6.配备老年人专属服务设施。各级医保服务大厅要提供“一窗式”“一门式”服务，设置“爱心专座区”，提供放大镜、老花镜、饮水机等方便老年人及特殊群体办事的设施设备。

（三）发挥传统服务方式的兜底作用，提升线下服务效能。

7.提供老年人医保服务“就近办”。充分利用乡镇（街道）、村（社区）便民服务站点和医保工作站，进一步推动医保经办服务网络向基层延伸。探索将参保登记、医疗费手工报销、异地就医备案等服务事项下沉到乡镇（街道）、村（社区），门诊慢特病资格认定、异地就医转诊备案等服务事项延伸到定点医疗机构。

8.完善基层为老帮办代办服务。主动核查辖区内有医保服务需求的老年人，发挥网格化社会治理在老年人医保服务中的作用，因地制宜健全和完善适应老年人办事需要的帮办、代办服务制度，采取上门服务的方式为行动不便的老年人提供帮办代办服务，让老年人足不出户就能享受到医保服务。

9.大力推广“送药上门服务”。要依托特慢病定点药店建立和运行医保特慢性病药品配送服务机制，把试点药店药品配送上门作为比选试点的重要标准。确保每家试点门店均能通过与第三方配送企业签订合作协议或制订自配送方案，为参保患者提供门店所在城区内的药品配送上门的服务，切实解决行动不便老年人就医购药困难问题。

（四）解决老年人“数字鸿沟”问题，提高线上服务适用性。

10.加快推进“互联网+医保”工作。加快推进“互联网+”医疗服务模式，积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，在“互联网+”医疗服务规范发展以及医保管理和支付能力提升的基础上，推进“互联网+”医疗服务医保支付工作向更多的医疗服务及医保支付范围拓展，撬动医药机构相关服务业态的创新发展。

11.完善老年人网上办事服务功能。根据老年人使用习惯，优化办事流程，简化使用步骤，优化界面交互，增加操作提示，不断提升智能化服务水平，提供更多适老化智能服务。推广使用国家医保服务平台APP亲情账户由亲属代为办理的功能。

12.持续推进异地就诊联网直接结算。加大异地就诊联网直接结算政策宣传力度，优化简化异地就医备案管理程序，提高医疗费用联网直接结算率，尽量减少手工报销，切实解决老年人先行垫付现金再回参保地报销的困难。

13.加大医保电子凭证推广应用力度。要围绕2021年完成60%以上的激活目标任务，加快医保电子凭证和身份证在就医购药中的应用，通过多种形式加大宣传、培训及推广力度，推动定点医药机构对使用医保电子凭证及身份证等介质的接入改造，针对老年人的需求对医保电子凭证的激活方式进行优化，鼓励在就医场景中应用人脸识别等技术，让老年人能激活、用得了、用得放心，提升医保电子凭证的使用率。同时，坚持传统服务与智能创新相结合，保留使用实体卡医保结算功能，保障无智能机或不会使用电子设备的老年人等特殊群体的购药就医需求，任何两定机构不得因没有医保电子凭证而拒绝提供医保服务。

三、工作要求

（一）强化使命担当，压实服务责任。要将坚持传统服务方式与智能化服务创新并行、优化医疗保障服务工作作为行风建设专项评价和“好差评”制度建设的重要内容，加强“好差评”评估结果运用，加大明察暗访和曝光力度，通过舆情监测进行个案排查，及时通报，建立健全综合防范工作机制，对问题严重的地区，将进行约谈、专项督查等，督促问题整改落实。要注重加强对医保系统工作人员的培训、考核、问责，落实首问负责制；对乡镇（街道）、村（社区）承担医疗保障服务的工作人员，要推动加强管理，做到权责清晰；对综合柜员制窗口人员，要压实责任。

（二）做好问题排查，及时整改清零。要聚焦服务方式不能满足老年人需求这一突出问题，立即进行摸底排查，梳理是否存在老年人等群体办事难的隐患。对于存在问题的，建立工作台账，明确责任人、时间表、路线图，制定具体措施，服务评价、反馈、整改等流程要与服务提供流程同步制定并落实到位；对于前期传统服务方式已经被取消、被替代的，已经给老年人造成不便的，要立即恢复提供传统服务或建立专用通道；对于落实要求有困难的，或传统服务方式确实无法保留的，要写明原因和替代方案，及时上报。要畅通投诉举报渠道，广泛收集群众意见，及时解决群众反映的问题。

（三）加强经验交流，密切协同配合。各县市要结合工作实际创新工作举措，在完成规定动作的同时打造可复制、可推广的经验做法，及时提炼总结并在全州推广。要主动加强与人社、卫健、税务、医药机构、金融机构的沟通协调，从凭证激活、参保缴费、就医购药等方面协同推动，妥善做好老年人医保公共服务工作。

楚雄州医疗保障局

2021年1月27日