对州十二届人大五次会议第164号建议的答复

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楚医保字〔2020〕4号

对州十二届人大五次会议第164号建议的

答      复

毛红斌代表：

你提出的关于放缓农村合作医疗保险个人缴费增幅的建议，已交我局研究办理，现答复如下：

一、我州医疗保险制度改革起步于2000年的城镇职工医疗保险制度改革，2003年在禄丰县、楚雄市启动新型农村合作医疗制度试点改革。在筹资方面，个人缴费10 元，政府补助 20 元。与之相对应的待遇保障政策：禄丰县门诊费用卫生室按20%、卫生院按25%的比例报销；住院费用卫生院按50%的比例报销，县级医院按40%的比例报销，县以上医院按35%的比例报销，全年门诊加住院3000元封顶。楚雄市门诊乡村两级按20%的比例报销，年度门诊200元封顶线；住院乡镇按50%的比例报销，市级按40%的比例报销，州级及市辖区外公立医院按20%的比例报销，每人每年住院补助累计封顶为4000元。2007年，全州10县市全面实施新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，按照“全覆盖、保基本、低水平”起步原则，个人缴费10元，政府补助40元，报销比例基本与2003年相同。2010年启动大病保险，个人缴费20元，符合报销的住院费用经新农合报销后，年内个人累计自付费用达到3000元进入大病保险按40%的比例赔付，年度封顶线为5万元。2015年开始大病保险个人不再单独缴费，统一从基本医保统筹基金中划拨。

二、2016年，按照党中央、国务院和省委省政府决策部署，我州如期完成城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度的整合工作，建立起全州统一的城乡居民医保制度，从2017年1月1日起实施。通过不断健全完善，目前，我州城乡居民医保与城镇职工医保相比，以国家和省规定的最低筹资标准且大病保险不单独缴费，保障范围与职工医保统一，在待遇保障总体水平上已经接近城镇职工医保，部分待遇保障标准一致甚至超过职工医保，达到一个相对较高的与我州经济会发展水平、个人承受能力相适应的保障水平。只要按时足额缴纳了基本医疗保险费的参保城乡居民，享有门诊、住院、生育分娩、大病保险等待遇。在门诊待遇方面，普通门诊费用乡、村基层医疗机构按50%的比例报销，二级医疗机构按25的比例报销（2017年以前是不报销的），使用中彝医药（不含中成药）和中彝医适宜技术的费用报销比例达到60%，年度限额达到500元；达不到高血压、糖尿病慢性病门诊准入标准，需要长期服用降血压、降血糖药物的药品费用，纳入医保基金按50%的比例支付（二级医院提高25%）；25种（类）慢性病病种支付范围的门诊医疗费用，按60%的比例报销；15种（类）特殊疾病病种支付范围内发生的门诊医疗费用，按70%的比例报销，其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种按90%比例报销；重性精神病稳定期上门送药，2000元以内包干，个人不承担费用。在住院待遇方面，州内一级医疗机构报销比例达到85%，二级医疗机构报销比例达到80%，三级医疗机构报销比例达到65%；州外二级医疗机构报销比例达到60%，三级医疗机构报销比例达到50%；年度基金支付封顶线达到4万元；22种重特大疾病患者报销比例不低于70%。在大病保险待遇方面，个人不单独缴纳费用，对经基本医保报销后，剩余合规自付费用超过1万元的按照不低于60%的比例报销，年度基金支付封顶线达到15万元；其中，22种重特大疾病患者报销比例提高5%，且不低于70%，年度基金支付不封顶。在生育分娩待遇方面，个人不单独缴纳费用，参保居民在二级以下医疗机构分娩的医疗费用实行包干报销，个人不需承担费用；在三级及以上医疗机构分娩的医疗费用，顺产按2000元、剖宫产按3000元定额支付。同时，着力实施健康扶贫医疗保障倾斜政策，确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保、大病保险，医疗救助100%覆盖；确保高血压Ⅱ期-Ⅲ期、糖尿病、癌症等28种疾病门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%；确保符合转诊转院规范住院治疗费用个人自付比例控制在10%和年度累计自付费用控制在楚雄州农村居民人均可支配收入以内。同时，为有效防止返贫和新贫，聚焦非建档立卡贫困户高额医疗费用患者，建立大额医疗费用救助机制，对未列入重大疾病参保人员发生住院医疗费用超过基本医保和大病保险封顶线的部分实施大额医疗费用救助，切实缓解参保居民高额医疗负担，有效防止参保群众因病致贫返贫。2017年至2019年三年来，对非建档立卡贫困户95名高额医疗费用患者实施大额医疗费用救助398.56万元，个人最高救助金额达25.87万元。

城乡居民医疗保险的实施，全国异地就医联网结算费用的持续推进，筑牢了参保群众的“健康基石”，编织了覆盖全州所有城乡居民的“医疗保障网”，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，对于满足群众基本医疗需求、提高城乡居民健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了至关重要的作用。

三、筹资作为城乡居民医疗保险重要的基础支撑，是建立制度和确保制度平稳运行的基础。筹资水平的确定与医疗费用增长和待遇保障水平是密切相关的。按照国家硬性要求，到2020年，财政补助和个人缴费的比例必须下降到2:1以下。适度提高城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是国家从长远考虑解决城乡居民“病有所医”作出的重要决策，目标是政府补助和个人缴费标准的比例保持在2:1。楚雄州城乡居民基本医疗保险制度（包括整合前原新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度）实施以来，随着我州经济社会发展和居民医疗需求不断提高，待遇保障水平也在不断提高，为确保制度健康可持续运行，筹资水平也在相应提高。长期以来，我州个人缴费标准和政府补助标准均执行国家和省规定的最低标准，年度个人缴费标准增幅在30元左右，政府补助标准也在增加。至2020年度，楚雄州城乡居民医疗保险筹资标准达到800元（含大病保险费65元），其中，基本医疗保险个人缴费标准为250元，政府补助550元，大病保险个人不单独缴费，政府补助和个人缴费标准的比例为2.2:1，与国家的要求还有差距。正在组织实施的2021年度参保缴费，基本医疗保险费个人缴费标准仍然执行国家规定的最低标准280元/人.年，个人不单独缴纳大病保险费，政府将按不低于550元/人.年的标准进行补助。对特殊困难人群参保缴费个人部分按规定予以资助参保，具体为：特困供养人员、孤儿个人参保缴费部分按280元全额资助，个人不需缴费；建档立卡贫困人口个人参保缴费部分按180元定额资助，个人缴纳100元；一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人、城乡低保对象以及省规定的其他特定困难人员个人按120元定额资助，个人缴纳160元。而与此相对应的待遇保障，城乡居民医保以较低的筹资水平，与城镇职工医保药品目录、诊疗目录已经实现了统一，特殊病慢性病门诊医疗待遇启动实施且病种范围进一步扩大与职工医保一致，城乡居民基本医保和大病保险待遇进一步调整提高，大额医疗救助政策已启动实施，在适度提高缴费标准的同时，城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇也相应提高，与城镇职工医疗保险之间的整体待遇保障差距逐步缩小。今后，随着医疗保障体系的不断完善，参保城乡居民待遇保障水平将稳步提高，个人受益也会越来越大。

四、根据“医疗卫生领域财权事权和责任划分”相关精神，关于城乡居民基本医疗保险政府补助资金，结合云南经济发展水平实际，中央承担80%，云南省承担20%，与经济发达地区相比，中央对云南省的倾斜力度是比较大的。云南省承担的20%中，结合楚雄州在我省的经济社会发展实际，省级承担70%，楚雄州和县市承担30%。以2020年度为例，财政补助资金为550元，其中：中央财政人均补助440元，省级财政人均补助77元，州、县两级财政人均补助33元。若我州个人缴费标准不相应随之调整，势必要增加各级财政补助资金，而中央与省级、省级与我州的分担比例是固定的，减少的部分就要州与县市共同分担。从目前我州的财政状况来看，是没有更多的资金予以保障的。

在今后的工作中，我们将进一步加强城乡居民基本医疗保险制度运行监测和效果分析评价，根据基金运行情况，适时调整相关政策，在基金承受能力范围内，逐步提高城乡居民保障待遇水平，切实减轻参保患者家庭经济负担，造福全州各族人民群众。

感谢你对我州医疗保障工作的关心和支持，谢谢！

楚雄州医疗保障局    

2020年9月28日    

联系人及电话：李永军  0878-3369411

抄送：州人大选联工委，州政府办公室