楚雄州城乡居民基本医疗保险政策解答

一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险

楚雄州辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民均应依法参加楚雄州城乡居民基本医疗保险，包括农村居民、城镇非从业居民，不受城乡户籍限制。农民工和灵活就业人员依法参加楚雄州城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险。

二、城乡居民如何参加城乡居民基本医疗保险

符合参保条件的城乡居民，凭居民身份证、户口簿、居住证等有效身份证件，以集体（村、组、学校、幼儿园）、家庭或个人等方式到居住地所属的村委会、社区或指定机构办理参保手续。

三、城乡居民如何缴纳城乡居民基本医疗保险费

城乡居民参保人员可以通过手机、银行、税务大厅等多种方式缴纳应由个人承担的基本医疗保险费。具体缴费方式如下：

1.“轻松缴、便捷缴”的手机缴费。登录一部手机办事通、农业银行、农村信用社等银行手机APP进行缴费，也可关注并注册“云南省电子税务局”微信公众号进行缴费。

2.办税大厅缴费。使用pos机刷卡或现金到办税服务厅进行缴费。

3.银行端pos机或自助缴费。存入相应费款至金融社保卡或银行卡中，通过银行pos机刷卡方式进行缴费。

4.代办员征收：如果以上方式仍无法缴费，您还可以选择以下方式：（１）银行代收缴费。就近到有委托代收费款权限的银行柜面进行缴费。（２）其他代收缴费。乡、镇、街道办事处，村（居）委会，村民小组及学校等受委托的工作人员直接向缴费人收取保费后按规定缴入税务机关指定银行账户。

四、城乡居民基本医疗保险的筹资和个人缴费标准如何规定

楚雄州城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，执行国家和省统一规定的筹资标准。在具体操作中，下一年的筹资标准由省医疗保障局会同财政等部门调整确定。2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一按每人每年280元执行，政府将按照不低于550元的标准进行补助。

五、城乡居民医疗保险参保缴费和待遇享受期如何规定

城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。参保缴费以集中缴费为主，在集中缴费期（当年的7月1日至次年的2月底）内缴费的，从新的待遇年度开始享受医疗保险待遇；因特殊原因未在集中参保缴费期缴费的，经本人申请，可延长至新的待遇年度6月30日前参保缴费，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受（以入院时间为准）。6月30日以后除新生儿外不再受理当年度的参保缴费。在校学生、在园儿童可按照我州城乡居民医疗保险筹资标准和参保管理要求，以学校为单位，在时限内完成在校学生参保缴费工作（参保所需信息：1.姓名；2.身份证号码；3.班级；4.学号）。

六、新生儿如何参保缴费和享受待遇

新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。父母仅有一方是城乡居民参保对象，另一方不是城乡居民参保对象的，需要缴纳出生当年的个人缴费部分。出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。

七、特殊困难人员如何缴费

参保人员按照个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的特殊困难群体由有关部门按照规定给予资助。

八、城乡居民医疗保险基金如何设立

城乡居民医疗保险设立基本医疗保险基金和大病保险基金，不建立个人账户。基本医疗保险基金由城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入构成。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨建立，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享有城乡居民大病保险有关待遇。

九、城乡居民医疗保险待遇支付范围如何规定

楚雄州城乡居民医疗保险基金支付范围执行云南省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围，各县市经办机构及定点医疗机构统一执行、不得调整，参保人员在规定范围内的医疗费用纳入医保支付，超出目录范围外的费用城乡居民医疗保险基金不予支付。

十、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇

参加城乡居民医疗保险的参保人员，在医疗保险协议定点医疗机构就医，可以根据相应情况享受门诊医疗待遇（包括普通门诊医疗待遇、慢性病门诊待遇和特殊疾病门诊医疗待遇）、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。

十一、城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗待遇如何规定

在实施药品零差率销售的乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%；使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10%。对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例为50%。一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。

十二、城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇如何规定

享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）就诊发生的慢性病门诊医疗费，符合政策规定范围的按病种实行限额支付，限额范围内由统筹基金支付60%。因病情需要到二级及以上医疗机构就诊需按规定办理转诊手续。不按规定办理转诊手续的，基金支付比例降低10%。各病种待遇标准见下表。

十三、城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗待遇如何规定

参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核15种（类）特殊疾病病种，经批准后在选定医院发生符合政策范围的门诊医疗费用，起付线（1200元）以上、支付限额以内的，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线，基本医疗保险基金支付比例为90%。

十四、城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇如何规定

城乡居民基本医疗保险参保人员患病在医保协议定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，可对应下列比例报销。

使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高5%。

住院期间使用国产医用耗材和单价在200元以下（含200元）进口医用耗材的，按城乡居民医保待遇标准支付；使用单价在200元以上进口医用耗材的，个人先负担50%后再按城乡居民医保待遇标准支付。特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”的，个人先自付10%。

一个自然年度内，个人发生的符合政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为4万元。

下级医疗机构转上级医疗机构，住院起付线就高补差计算；上级医疗机构转下级医疗机构，不再重复计算住院起付线费用。符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低5%—20%。

十五、城乡居民基本医疗保险生育分娩医疗待遇如何规定

参保人员符合计划生育政策规定分娩生育，在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。

在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，顺产包干标准为一级和二级医疗机构1800元，剖宫产包干标准一级医疗机构2000元、二级医疗机构2600元；在三级医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元。多胞胎生育的在上述标准基础上每胎增加500元。

从怀孕开始到产褥期结束期间因生育引起的并发症住院费用，按普通住院医疗待遇规定支付。

妊娠7个月（含7个月）以上生产的，不论胎儿是否存活，均享受生育分娩医疗待遇。

生育分娩参保人员及其配偶已享受了职工生育保险或公务员医疗补助相关生育分娩待遇的，不再重复享受城乡居民生育分娩医疗待遇。

十六、城乡居民大病保险待遇如何规定

在一个自然年度内发生的住院医疗费用（包括特殊疾病门诊费用），经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付线以上，2万元以下（含2万元）的支付比例为60%；2万元以上4万元以下（含4万元）的支付比例为65%；4万元以上6万元以下（含6万元）的支付比例为70%，6万元以上的支付比例为75%。

大病保险年度起付线，原则上不高于云南省上一年度居民人均可支配收入的50%。2020年城乡居民大病保险起付线按1万元执行。大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算。列入楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病的，大病保险基金支付不封顶。

十七、城乡居民医疗保险重特大疾病待遇如何规定

参保城乡居民医疗保险罹患肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）22种重特大疾病，在二级及以上的医保定点医疗机构，以第一诊断为重大疾病病种的疾病为主进行住院治疗，发生医保政策范围内住院费用，起付线以上、最高支付限额以内的部分，基本医疗保险基金按70%的比例支付（相应医院级别基金支付比例高于70%的，按相应的比例支付），大病保险基金各段支付比例比普通疾病提高5％，年度大病保险最高支付限额不封顶。

十八、城乡居民医疗保险特慢性病门诊待遇如何申报

参加楚雄州城乡居民医疗保险的参保人员，患有符合楚雄州特慢病病种范围内疾病的，可申请办理特慢病门诊待遇资格。楚雄州统筹区内二级及以上公立医保协议定点医疗机构和上年度年终考核在85分以上（含85分）的民营医保协议定点医疗机构为楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构。需申办特慢病门诊待遇的参保人员，可到医保经办机构、特慢病评审定点医疗机构领取并填写《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇申请表》（申请表也可在楚雄州医疗保障局网站http://ylbzj.cxz.gov.cn自行下载），特慢病评审医院医师按临床诊疗规范为患者出具诊断证明，经医院医保办确认后，按属地管理原则在本院医保系统录入备案信息即可享受特慢病门诊待遇。长期驻外异地就医参保人员申请门诊特慢病待遇时，凭《楚雄州医疗保险门诊特殊病慢性病申请表》及当地二级及以上定点医疗机构出具的诊断书，到参保地医保经办机构办理备案。

十九、参保居民因病住院如何结算医疗费用

参保居民因病在实现联网结算协议定点医疗机构（包括州外医保协议定点医疗机构）发生的医疗费用，个人向医院支付应承担的部分，应由基金支付的部分，由协议定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。

参保居民因病在楚雄州外未实现异地联网结算的，当地医疗保险协议定点医疗机构住院费用先由个人全额垫付，再凭医疗机构出具的出院证明或死亡证明、医疗费用发票原件、医疗费用明细汇总清单或每日清单原件于次年6月30日前到参保地医疗保险经办机构申请报销，逾期未申报的原则上不再受理。

二十、参保居民因非自然疾病住院医疗费用如何报销

因非自然疾病在统筹区内医保协议定点医疗机构住院的，须如实填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院备案表》，由参保人对非自然疾病发生的时间、地点、原因、事件详细经过等的真实性作出书面承诺，经就诊医院医保办核实患者承诺与首诊病历记录一致的，在医院医保系统及时录入备案信息，本次住院费用可按医保方式结算。

因非自然疾病在统筹区外医保协议定点医疗机构住院的，住院终结后由个人全额垫付医疗费用，持承诺书和本次加盖医院印章的住院病历复印件及其他资料到参保地申请报销。

经核实，参保人员隐瞒事实，将非自然疾病住院费用用医保方式结算，恶意骗取医保基金的，医保经办机构将按骗取金额的2-5倍追回医保基金，情节严重的移交司法机关处理。

二十一、城乡居民基本医疗保险转诊转院如何规定

参保人员因所患疾病不能确诊或当地医疗条件限制，需要转往参保地或选定就医医保协议定点医疗机构以外其他医疗机构住院、特殊疾病门诊就医和检查检验等，应按规定办理转诊转院备案手续。

转往州内医保协议定点医疗机构就医的，由下一级接诊医保协议定点医疗机构提出申请，医院医保办公室审核后在医保信息系统办理院内审批备案手续；转往州外或省外医保协议定点医疗机构就医的，由州内三级医院提出转诊转院意见，并在各自医保信息系统为参保人员办理转诊转院手续开通医保异地就医联网结算。

参保患者因病情危重先行转往州内医保协议定点医疗机构就医的，可由提出转诊转院的医保协议定点医疗机构按照上述流程，在5日内为患者办理转诊转院备案登记；也可由转入的上一级医保协议定点医疗机构医保办公室，根据接诊医师出具的急诊抢救、病危通知等病情危重证明在院内医保系统为患者直接办理转诊转院备案手续，开通医保系统即时结算权限。

因特殊原因，参保人员未能在医保协议定点医疗机构办理转诊转院手续的，可持转院证明到参保地医保经办机构办理，或将转院证明传真至参保地医保经办机构，电话办理转诊转院备案，开通医保结算。

不符合分级诊疗规定或未按照规定程序办理转诊转院的，统筹区内住院医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%，统筹区外住院医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%；统筹区内特殊疾病门诊医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%，统筹区外特殊疾病门诊医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低15%。

二十二、城乡居民医疗保险参保人员如何办理异地就医手续

参保城乡居民因外出务工等原因，在参保地以外地区生活居住或工作的，为方便参保人员就近就医，参保人员可申请办理异地就医手续。办理程序为：到参保地经办机构领取或自行在楚雄州医疗保障局网站下载《楚雄州城乡居民医保长期驻外人员就医备案登记表》，提供就医地居住证明或派出单位、务工单位的相关证明材料到参保地医保经办机构办理备案登记手续。

办理异地就医备案不需选定具体医院，备案表“医疗机构”栏不用填写医疗机构信息。州内异地就医直接备案至就医地县市，州外省内异地就医备案至就医地州市，跨省异地就医备案至就医地省或州市。

拟赴异地工作的外出农民工和外出就业创业人员两类人员，在办理备案时，改事前审查制为承诺补充制，即允许先在参保地备案，并承诺在就医地取得相关资料后及时补充，确保在离开参保地前能及时备案。

长期驻外人员就医备案登记手续一经办理，异地就医联网结算权限开通，参保地内持卡就医结算权限自动暂时关闭。长期驻外人员自异地就医备案登记生效之日起，无特殊原因6个月内不得注销或变更。

短期驻外人员需要办理异地就医备案的，不需填写《楚雄州异地就医登记备案表》，向参保地医保经办机构提出书面申请，办理备案登记，开通医保信息系统异地就医联网结算。

二十三、城乡居民医疗保险不予支付的情形是哪些

有下列情形的，参保人员就医发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金不予支付：

（一）应当由工伤保险基金支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）法律法规规定的其他情形。

二十四、城乡居民医疗保险规定了哪些法律责任

（一）医疗保障行政部门、经办机构和工作人员违反本办法，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，以及骗取、截留或者挪用城乡居民医疗保险基金的，依法予以处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（二）医保协议定点医疗机构及其工作人员违反本办法的，由医疗保障部门追索不应由医疗保险基金支付的费用，并依法予以处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）参保人员提供虚假材料等骗取医疗保险待遇的，由医疗保障部门追索，并依法予以处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。