楚雄州医疗保障局深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，坚决落实党中央、国务院医疗保障工作决策部署，切实扛起打击欺诈骗保，维护基金安全，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”的政治责任，着力构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信全方位监管格局。2019年以来，共检查辖区内定点医药机构10231家次，处理7569家次，行政处罚84家次，追回医保基金1.95亿元，筑牢基金安全红线，严守人民健康权益底线，人民群众医保获得感、幸福感、安全感大大提升。
一、突出重点“准”监管。在监管对象上，聚焦统筹区内二级及以上定点医疗机构和上年度统筹基金支出排名前100名的定点医疗机构开展现场检查；在监管项目上，一是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，二是聚焦医保结算费用排名靠前的药品耗材，三是聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，四是聚焦医保药品倒卖等行为，实施精准打击。在费用管控上，聚焦住院率陡增和医疗费用增幅特别异常的定点医疗机构，对低标准入院、过度医疗等行为，实施重点监管。
二、数据赋能“技”监管。坚持数据赋能，构建严密有力的大数据监管体系。综合运用大数据分析技术，对医保海量数据进行抽丝剥茧，通过大数据筛查，进行综合分析研判，精准发现违规问题线索，有效破解和努力补齐传统人工核查发现问题难、效率低的短板。2023年，通过日常大数据分析和重点项目分析，利用大数据分析结果拒付和追回医保基金3523.61万元（其中：通过智能监控拒付违规费用852.69万元，智能监控追回医保基金2670.92万元）。
三、练兵比武“强”监管。分批分期组织基金监管工作人员全过程、全流程、全周期参与统筹区内定点医药机构现场专项检查，以检促学，找方法、强本领、促提高，锻造队伍，提升监管能力水平。在专项检查中比谁发现问题多，比谁发现问题准，比谁发现问题能力强，比谁行政执法水平高，努力打造一支政治站位高、医保政策明、业务能力强、管理服务优、工作落实快、执行纪律严的医保基金监管精干队伍。每年组织医疗保障系统行政处罚案卷评查，通过案卷评查规范各级医保部门行政执法行为，提高办案质量和水平。
四、协行处理“合”监管。认真落实《云南省医疗保障局关于做好定点医药机构服务协议管理和医疗保障行政监管工作的通知》要求，楚雄州各级医保部门认真履行行政部门行政监管和经办机构协议管理职能职责，厘清医保经办机构服务协议管理和医疗保障行政监管权责边界，综合运用协议处理和行政处罚，形成合力，协同规范定点医药机构使用医保基金的行为。2023年，综合运用服务协议管理和医疗保障行政监管，处理定点医药机构2125家次（其中：行政处罚42家次），追回医保基金4304.02万元（其中：协议处理4167.35万元，行政处罚136.67万元），对定点医药机构违法违规使用医保基金行为形成强大震慑。
五、购买服务“助”监管。与全国全省一样，楚雄州存在基金监管工作人员配备严重不足，没有专业行政执法队伍的短板。面对医保基金使用主体多、监管链条长、监管任务艰巨繁重、监管形势复杂严峻的现实，楚雄州坚持借助外力外脑外智加强医保基金监管工作。2019年以来，通过购买服务引入社会力量，持续加强基金监管。由第三方保险公司配备临床医学、金融管理、财会、计算机、法学专业等人员组成专业审核监管队伍，与各级医保部门合署办公开展工作，弥补了医保部门监管力量不足的短板，提升了医疗保障基金的风险管控能力。2023年，通过购买第三方服务，协助医保部门查处定点医疗机构870家次，追回医保基金1003.91万元。
六、公开曝光“亮”监管。楚雄州各级医保部门坚持问题导向、目标导向、结果导向，坚持“揭短亮丑”，持续强化公开曝光对医保违法违规行为的震慑效应，切实维护医疗保障基金安全。一是坚持公开曝光典型案件，选取具有代表性和警示教育作用的违法违规案件在门户网站、微信公众号上公开曝光，促使监管对象汲取深刻教训，引以为戒。五年来，公开曝光典型案件351例。二是坚持违法违规问题通报制度，梳理飞行检查、专项整治、日常稽核和费用审核工作中发现的违法违规使用医保基金问题，不定期向定点医药机构通报，督促定点医药机构规范使用医保基金。
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