楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定

楚雄州医疗保险定点医药机构

协议管理规定

第一章  总  则

第一条 为促进医药机构平等有序竞争发展，规范我州医疗保险定点医药机构的协议管理，确保医疗保障事业可持续发展，根据《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》和《云南省医疗保障局关于印发支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施的通知》精神，结合我州实际，制定本规定。

第二条 本规定所称定点医药机构，包括与各级医疗保险经办机构签订协议,开展医疗保险服务的医疗机构和零售药店。

医疗保险定点医药机构服务协议指医疗保险经办机构与医药机构依据国家和省有关法律法规签订的，用于规范双方责任、权利和义务的合同。

    第三条 楚雄州行政区域内医疗保险定点医药机构的申请、受理、评估、谈判、签订服务协议以及管理、考核和解除协议，适用本规定。

第四条 医疗保险定点医药机构服务协议的签订遵循公开、公平、公正的原则，签订服务协议的条件、程序、结果向社会公开。

第五条 楚雄州行政区域内依法成立的各类医药机构，在平等、自愿的基础上可申请成为医疗保险协议定点医药机构。

第二章 组织管理

第六条 州、县市医疗保障部门成立医疗保险协议定点医药机构管理工作领导小组及其办公室，办公室负责受理医药机构申请、审核、组织准入和退出评估、协议签订执行等具体事项。

第七条 医药机构服务协议签订按照属地管理的原则，由各医药机构向属地医疗保险经办机构书面申请并提交申报材料，州、县市医疗保险协议定点医药机构管理工作领导小组办公室按本规定办理。

第三章 申请条件

第八条 申请签订医疗保险服务协议的医疗机构应具备的基本条件：

    （一）取得《营业执照》和《医疗机构执业许可证》;

（二）自愿履行医疗保险服务协议内容，执行国家、省、州有关医疗服务、药品医用耗材价格政策，自愿执行医保支付标准，能满足参保人员的基本医疗需求；

    （三）配备有开展医疗保险基本服务的信息系统等软硬件，有熟练操作电脑的系统管理员;

（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和财务管理制度等；

（五）配备熟悉医保政策和相关规定的专(兼)职管理人员，二级及以上医疗机构必需设立负责医保工作的部门；

（六）遵守国家、省、州有关法律、法规、政策等规定。

第九条 申请签订医疗保险服务协议的零售药店应具备的基本条件：

    （一）取得《营业执照》和《药品经营许可证》；

    （二）严格执行国家、省、州有关医药服务、药品医用耗材价格政策，以及相关医保支付标准;

    （三）有符合医疗保险管理规定的内部管理制度，其中包括收支项目、账目记录及“进、销、存”台账，有规范的药品进货渠道，有健全和完善的药品质量保障制度和设施；

    （四）配备有开展医疗保险基本服务的信息系统等软硬件，有规范、健全的内部销售系统，并与医保系统实现互联互通，支持销售数据查询和导出，有熟练操作电脑的系统管理员;

（五）遵守国家、省、州有关法律、法规、政策等规定。

第四章   受理和签约

第十条 医药机构正式成立后即可申请定点，医疗保险经办机构应当按照定点医药机构申请流程，开展本地医疗保险定点医药机构的申请受理工作，将符合条件的医药机构纳入定点医药机构范围。 

第十一条 医疗机构需提供以下材料：

（一）书面申请，申请内容包括医疗机构简介，与开展业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员基本情况，并填写《楚雄州医疗保险协议定点医疗机构申请表》；

    （二）《医疗机构执业许可证》和《营业执照》；

（三）卫生健康部门对医疗机构的等级评审证明；

（四）医疗机构所处经纬度坐标。

    以上材料中的证、照提供原件及复印件，原件经核对后当场退还，复印件需要加盖单位公章。

第十二条 零售药店需提供以下材料：

    （一）书面申请，申请内容包括零售药店简介、药品经营品种及价格清单。并填写《楚雄州医疗保险协议定点零售药店申请表》；

    （二）《药品经营许可证》和《营业执照》；

    （三）药店所处经纬度坐标。

    以上材料中的证、照需提供原件及复印件，原件经核对后当场退还，复印件需加盖单位公章。

    第十三条 医疗保险经办机构接受医药机构递交的申请材料及时登记。对申请材料齐全的，下达受理通知书；申请材料不齐全的，应当一次性告知医药机构需要补正的材料和时限。

   第十四条  医药机构有以下行为的，医疗保险经办机构不予受理。

（一）违法违规情节严重的；

（二）医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院、市场监管部门或金融管理等部门纳入不诚信记录的；

（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满一年的；

（四）发生重大质量安全事件，未满2年的；

(五）同一法人或投资主体的相关医药机构因违规被医保经办机构给予解除协议处理未满2年的；

第十五条  医疗保险经办机构通过社会保险信息系统查询、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申报资料和信息进行核实。同时对申请单位的申报事项进行实地核查。实地核查工作应当由领导小组成员单位至少2名以上工作人员共同进行。

实地核查时应提前告知提出申请的医药机构，说明核查原因、核查内容、需要了解事项等，现场核查记录需经申请医药机构单位负责人签字确认。

第十六条 医疗保险经办机构参加实地核查的工作人员应当履行下列义务：

（一）保守申报单位的商业秘密；

（二）为提供申报单位有关情况的工作人员保密。

第十七条 医疗保险经办机构按程序完成审核后，将拟纳入定点范围的医药机构名单报医疗保险协议定点医药机构管理工作领导小组，经复审后，确认定点医药机构名单向社会公示，公示期为7天。

公示期接到相关举报投诉的，经调查核实不符合定点医药机构要求的，不予签订服务协议。

第十八条  已签订服务协议的定点医药机构在服务协议到期前30日内，向属地医疗保险经办机构提出续签协议申请，医疗保险经办机构根据日常检查、专项检查、年度考核等情况，经发函征询相关部门意见后向社会公示。经公示没有异议的，按规定续签协议和报备。

逾期30日不申请续签的定点医药机构，视同自行放弃续签资格并终止协议。

 第十九条  医疗保险经办机构依据审核结果，按照公平、公正、公开的原则，与医药机构沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。通过医疗保险经办机构审核的定点医药机构应在约定时间10日内签订服务协议，并向属地医疗保险经办机构填报医疗保险信息系统入网申请，医疗保险经办机构应当在30个工作日内完成医疗保险定点协议签订及医保信息系统开通。医药机构有特殊情况可申请延长。因医药机构原因未能在约定时间签订医疗保险定点服务协议的，视为自动放弃。双方签订的服务协议，须报同级和上级医疗保障行政部门备案。

第五章  履约责任

第二十条  医疗保险经办机构负责定点医药机构的准入、谈判，并按谈判结果完善服务协议内容，在要求时限内与定点医药机构按自然年度签订《医疗保险服务协议书》；协议履行期间有新增约定事项的，通过补充服务协议予以明确。

第二十一条 医疗保险经办机构应根据协议约定，加强对定点医药机构的政策宣传、培训，并接受咨询。

第二十二条 医疗保险经办机构要加强医疗保险基金的预算管理，完善医保支付办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的费用。

第二十三条 定点医药机构要强化内部管理，建立内控机制，严格履行服务协议。

第二十四条 协议定点医药机构名称、法定代表人（企业负责人）、经营范围、经营类别（营利/非营利）、医院等级以及经营地址发生变化的，应及时向签约医疗保险经办机构提出书面变更申请，医疗保险经办机构可暂停协议定点医药机构医保结算信息系统。医药机构在卫生健康、市场监管等部门完成变更手续后30个工作日内，持相关资料原件及复印件，到签约医疗保险经办机构办理变更手续。医疗保险经办机构重新审查相关资料，对变更内容进行核实，根据审核结果决定是否继续履行协议。

医药机构法定代表人（企业负责人）变更的，须重新签订医保服务协议。

第二十五条 定点医药机构如需解除医疗保险服务协议，须提前30日通知与其签订服务协议的医疗保险经办机构。医疗保险经办机构接到通知后次月停止医保结算信息系统，并报同级和上级医疗保障行政部门备案。

第六章  监督管理

第二十六条 医疗保险经办机构应建立定点医药机构违规处理机制，进一步完善和细化服务协议内容，明确定点医药机构违约行为相对应采取的处理措施，约束医药机构主动规范医疗服务行为。协议定点医药机构发生违约行为，采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停结算、暂停协议、解除协议等措施进行处理。

第二十七条  医疗保险经办机构通过举报投诉、日常检查、监控分析等多渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构的协议履行情况进行检查。

检查工作流程包括：事先告知（必要时可进行突击检查）、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。

 第二十八条 医疗保险经办机构查实定点医药机构存在违约行为，需要暂停医疗保险服务的，应书面通知对方，并自书面通知之日起暂停协议。情节严重的可先行暂停。

暂停期满，医疗保险经办机构对其整改情况进行核查后恢复协议。

第二十九条 定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议，三年内不得申请医保定点。

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”有意骗取医保基金的；

（二）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算骗取医保基金的；

（三）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（五）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

（六）其他造成严重后果或重大影响的违约行为的。

第三十条 定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议，三年内不得申请医保定点。

（一）伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金骗取医保基金的；

（二）为非定点零售药店或其他机构提供费用结算骗取医保基金的；

（三）将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的；

（四）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（五）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（六）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

（七）其他造成严重后果或重大影响的违约行为的。

第三十一条 各级医疗保险经办机构每年对与之签订服务协议的医药机构进行年度医保服务质量考核，考核结果按照医保服务质量考核办法规定处理，并与协议续签挂钩。

第三十二条 州医疗保障行政部门负责对全州医保协议管理工作进行指导、监督。规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，加强和规范协议管理。发现违法违规行为的，依法作出行政处罚决定，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门，涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第三十三条 医疗保障行政部门和医疗保险经办机构及其工作人员玩忽职守、不履行职责，或者违法行使职权的，对主管人员和直接责任人员依法追究相关责任，并按干部管理权限给予党纪政纪处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第七章   附 则

第三十四条 医疗保险经办机构与医药机构签订、履行、变更、解除或者终止服务协议，法律、法规或者国家另有规定的，依照其规定执行。

第三十五条 州医疗保险管理局制定定点医药机构相关考核措施，统一全州定点医药机构服务协议书范本。

第三十六条 本规定自发布之日起施行。原《楚雄州人力资源和社会保障局关于印发<楚雄州医疗保险协议定点医药机构协议管理办法>和<楚雄州医疗保险协议定点医药机构协议签订工作规程>的通知》（楚人社发〔2016〕32号）同时废止。