对州政协十二届三次会议第411号提案的答复

楚医保字〔2019〕9号

对州政协十二届三次会议第411号提案的

答     复

农工党委楚雄州委：

你委提出的关于“高血压患者门诊特殊慢性病就诊证办理”的提案，已交我局研究办理，现答复如下：

一、2014年，根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号），我州制定了《楚雄州人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》（楚人社发〔2014〕15号），执行全省统一的特殊疾病、慢性病病种，准入条件和报销范围，并沿用至今。2018年，根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）制定了《楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇的通知》（楚人社发〔2018〕42号），执行全省统一的慢性病病种、报销限额、报销比例和起付标准。并参照城镇职工对应病种，按照同一病种准入条件相同的原则，确定包括高血压在内的13个城乡居民慢性病病种准入标准。

二、城乡居民慢性病政策启动之初，原享受高血压、糖尿病、活动性肺结核三个病种门诊减免的参保人员，根据疾病健康档案由各县市乡镇卫生院或社区服务中心出具诊断证明，把原享受这三个病种普通门诊减免的人员统一纳入城乡居民慢性病管理，享受相关门诊待遇。之后新申报的慢性病患者按文件办理相关待遇审批手续。

三、要求慢性病患者按文件要求提供病种资料按程序办理审批手续主要有以下几个原因：一是在符合省级相关文件精神的前提下，保持城镇职工和城乡居民政策体系执行尺度的一致性。城镇职工和城乡居民特殊疾病、慢性病都属于我州医疗保险体系的组成部分，在筹资标准差异较大的情况下，我州按照待遇水平有区分，政策制定相对统一的原则，力求城镇职工和城乡居民政策体系执行尺度的一致性。如果针对城乡居民慢性病某一病种制定特殊政策，我们认为这有失医疗保险公平性。二是通过资料审查可以排除部分不符合享受慢性病病种医疗待遇的人群。目前我州城乡居民建立了普通门诊，特殊疾病、慢性病门诊和住院医疗三个统筹层次，不符合慢性病门诊准入条件的患病参保人员普通门诊统筹也可以保障其医疗待遇。根据病情享受相应的医疗保险待遇能使基金得到更合理的使用。三是基层医疗机构服务能力有限，在疾病诊断方面缺乏有力的影像学和实验室诊断依据，而部分私立医院因为管理的不规范性，在我们日常检查中发现存在提供虚假病情诊断资料的情况，所以办理特殊疾病、慢性病门诊待遇资格申请时，要求提供二级及以上公立医院出具的相关病种的诊断资料。在今后的工作中，针对办事程序复杂、审批手续繁多等方面，我们也将积极听取各方面的批评和意见，在政策和法律法规允许的范围内，根据社会反应和实际工作需要，作出积极的应对和调整，探索和进一步完善既可维护基金安全又方便群众的办事机制。

感谢对我州医保工作的关心和支持！

 楚雄州医疗保障局

2019年8月5日