楚雄州城镇职工医疗保险特殊疾病、慢性病门诊管理政策解答

一、楚雄州现行城镇职工医保特殊疾病、慢性病门诊管理政策规定的病种有哪些？ 

答：（一）特殊疾病病种：1、恶性肿瘤。2、慢性肾功能衰竭。3、器官移植术后抗排异治疗。4、系统性红斑狼疮。5、再生障碍性贫血。6、血友病。 （二）慢性病病种为：1、活动性肺结核病。2、慢性活动性肝炎。3、糖尿病。4、甲状腺机能亢进（减退）。5、慢性心力衰竭。6、冠心病。7、原发或继发性高血压。8、支气管扩张。9、支气管哮喘。10、慢性阻塞性肺疾病。11、肝硬化。12、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°。13、慢性肾小球肾炎。14、肾病综合症。15、类风湿性关节炎。16、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）。17、帕金森氏病（震颤麻痹）。18、癫痫。19、阿尔茨海默病。20、精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）。21、重症肌无力。22、强直性脊柱炎。23、运动神经元病。24、系统性硬化症。25、干燥综合症。26、原发性青光眼。 

二、如何申报特殊疾病慢性病门诊待遇资格？ 

答：患有符合上述规定病种的参保患者，需申请办理门诊待遇资格的，可到参保地医保中心领取或自行在楚雄州人力资源和社会保障网（www.cxrs.gov.cn）下载《楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病待遇申报审批表》填写相关信息，按文件规定到相应级别的定点公立医疗机构进行病情诊断，参保单位签署意见并加盖公章后，附文件规定的“准入标准”所需的诊断资料，即可向参保地医保中心进行申报。最后由参保地医保中心组织医院相关专家组成的评审组进行审批，特殊疾病按月审批，慢性病按季审批。 

三、每个参保患者可以申报几个病种，可报销限额是多少？

答：按照省人社厅文件规定，单一病种年度统筹基金报销限额为2000元。我州执行单一特殊疾病、慢性病病种门诊费用年度统筹基金报销限额为3000元。参保患者患多种特殊疾病、慢性病需要增加病种的，每增加一个病种统筹基金报销限额增加1000元，慢性病门诊统筹基金每年最高支付限额为5000元。 

四、特殊疾病、慢性病门诊费用起付标准是如何规定的？ 

答：按照省人社厅文件规定，在一个自然年度内，特殊疾病、慢性病门诊费用的统筹基金起付标准为300元。我州由原来的400元降为300元执行（具体为：每次特慢病门诊费用结算计收100元，全年累计满300元为止）。 

五、特殊疾病、慢性病门诊报销比例是多少？ 

答：按照省人社厅文件规定，慢性病门诊报销比例为80%左右。我州的执行标准为：起付标准以上，统筹基金报销限额以内，符合特殊疾病诊疗范围及用药范围的医疗费用、符合慢性病门诊用药报销范围的药品费用，在职人员报销90％，退休人员报销95％。 

六、对特殊疾病、慢性病门诊费用报销超过报销限额后的门诊费用如何规定？ 

答：特殊疾病门诊统筹基金支付累计达报销限额后的门诊费用，可按城镇职工基本医疗保险住院费用的相关规定继续报销。慢性病门诊费用统筹基金支付累计超过慢性病门诊报销限额的门诊费用，不再纳入报销。 

七、特殊疾病门诊可报销的范围有哪些？ 

答：特殊疾病可报销范围统一按省人社厅文件规定执行：1、文件附件规定的西药、中成药；2、符合病种治疗的中草药。3、文件附件规定的检查、治疗项目。其中属《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定有限制条件的，须按限制条件执行。 

八、慢性病门诊可报销的范围有哪些？ 

答：慢性病门诊可报销的范围统一按省人社厅文件规定执行：1、文件附件规定的西药、中成药；2、符合病种治疗的中草药。诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。其中属《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定有限制条件的，须按限制条件执行。 

九、已批准特殊疾病、慢性病门诊待遇资格的参保患者如何就医？ 

答：经批准享受特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇的参保人在楚雄州范围内应持本人《社会保障卡》、《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》、门诊病历本到医保中心指定范围的定点医疗机构就诊或购药，费用实行即时结算。参保患者须使用门诊病历本，主动要求医生如实在门诊病历本上做好就诊记录。在医保中心指定范围以外的其它医疗机构或药店发生的费用不予报销。 如因定点医疗机构条件限制无法提供部分诊疗服务或所需药品以及长期居住外地，需到统筹区以外就诊或购药的，须按照规定办理转诊转院或异地安置审批手续，并在所批准的定点医疗机构就医结算或开具双处方回参保地医保中心报销，若未按规定办理相关审批手续的医疗费用由患者自行承担，医保统筹基金不予报销。 

十、对特殊疾病、慢性病门诊处方用药量是如何规定的？ 

答：特殊疾病、慢性病的门诊处方每次用药量不超过1个月（精神病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月）。超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致，如前后两次处方用药量重复，重复的药品费用医保统筹基金不予支付。每年度年终处方所开药品用药量时间应至12月31日止。 

十一、异地就诊患者报销特殊疾病、慢性病门诊费用时需提供哪些资料？时限如何规定？ 

答：《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件、正规门诊发票原件、处方原件（双处方）及收费清单原件（无收费清单的需在处方上注明每种药品单价、数量），特殊疾病病种相关检查化验报告单、治疗项目明细单等资料原件，其他需要提供的资料。当年的费用应于次年1月31日前交参保地医保中心审核报销。 

十二、特殊疾病、慢性病门诊待遇资格哪些病种需要复审？哪些病种免于复审？ 

答：须复审的病种分别是：1、每两年复审一次的病种：活动性肺结核、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑梗死）、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发性青光眼。2、每三年复审一次的病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿性关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。3、每五年复审一次的病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。 免于复审的病种是：器官移植后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元疾病。 

十三、特殊疾病、慢性病门诊待遇资格如何复审？ 

答：对原已批准且按文件规定需要复审的病种，复审时限统一从2014年起开始计算。今后新审批的，复审时限从批准当年按年度计算。凡需复审的病种，参保患者必须在批准享受待遇期满前一个月到参保地医保中心申请复审（复审具体办法另行制定）。符合条件的继续享受特殊疾病、慢性病门诊待遇；对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。