楚雄州2019年医疗保障基金监管工作重点

根据《楚雄州医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（楚医保〔2019〕10号）精神，楚雄州2019年医疗保障基金监管工作重点如下：

 一、巩固打击力度，保持高压态势

（一）监督检查全覆盖。完善工作机制，巩固基金监管高压态势。各县市要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现辖区内定点医药机构的现场监督检查全覆盖，达到全面“体检”的目的。要综合利用费用审核、协议监管和行政监管等核查力量，做好工作部署、有效衔接专项治理与全面检查工作。要全面运用智能监控，突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。州医疗保障局将运用实地抽查和交叉互检等方式，对各县市定点医药机构检查情况进行抽查。                                 

（二）开展专项治理。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。在2018年全面开展打击欺诈骗保专项行动的基础上，按照省医保局确定的两项治理重点，集中力量予以严厉打击。5月15日前，研究制订各县市具体专项治理工作方案；5—7月，开展专项治理自查工作；8—9月，州级医保部门对各县市开展抽查复查；10月，各县市认真进行整顿处理总结上报。各县市要集中力量，压实责任，按质、按量、如期完成治理任务，务求取得新的治理成效。

（三）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品，耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二、推进综合监管，创新工作方法                       

（一）建立综合监管协调机制。要在总结打击欺诈骗保专项行动部门协同核查经验的基础上，建立完善由医疗保障部门牵头，公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门参与的打击欺诈骗保联动机制，加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。制定信息共享、专项督查、联合检查的具体办法和措施，实现打击欺诈骗保工作的常态化、规范化和制度化。

（二）探索引入第三方力量监管。各县市要根据自身实际，积极引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构等参与到基金监管工作中，要充分发挥第三方的专业技术能力参与核查。对定点医药机构的核查涉及财务问题可由会计师事务所负责，涉及医疗核查问题应借助商业保险机构的力量，涉及医院HIS系统与医保信息系统的数据往来可交由信息技术服务机构来梳理，与此形成第三方监管的分工协同工作机制，最大限度地发挥监管效能。

（三）推进监管诚信体系建设试点。要集思广益探索医保监管诚信体系建设路径，注重制定诚信体系建设标准、规范和指标体系的建立，结合医保服务协议的内容，形成定点医药机构信用管理办法，并同定点医药机构的医保定额制定、费用审核、款项拨付等与之有切身利益关切的方面挂钩。同时要将存在违法违规行为医疗机构的查处与诚信体系建设融合，加大失信惩戒力度，让违规者一处涉骗、处处受限。   

（四）探索建立医保“黑名单”制度。探索建立违法违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，探索试行“黑名单”向社会公开制度，加大对失信违规医药机构及个人的曝光力度，推动失信医药机构在签订服务协议、制定结算定额及费用审核拨付时的惩戒力度，探索建立参保人员医保个人诚信和医疗待遇关联的制度。

（五）推进行业自律。鼓励并促进公立医疗机构，非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

三、建立奖励办法，完善案件受理

（一）制定奖励办法、激发社会监督作用。省医疗保障局将在近期下发《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《实施细则》)，明确举报的方式方法、举报奖励的具体标准、申领发放奖励的具体流程。根据省局《实施细则》，州医疗保障局将结合我州实际，细化欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的相关内容，形成本地区的举报奖励操作办法，各县市要贯彻落实好省、州文件相关要求，充分激发广大人民群众参与医疗保障监督的热情，更大程度的发挥社会监督的作用。

（二）规范举报受理流程、完善案件受理制度。各县市要根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金举报管理办法（试行）》要求，从举报案件受理、办理程序、回避和保密、信息管理、监督责任等方面严格案件受理的工作流程，对标对表，做好本地案件受理、交办、查处、反馈等工作环节，落实案件办理责任，确保案件查办得到落实。

四、完善监管体系建设，提升行政监管能力

（一）推进行政监管体系建设。各县市要顺应机构改革的要求，建立本县市行政监管执法体系。按照《社会保险法》相关条款的规定，积极与司法部门对接，建立本县市行政执法队伍、规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

（二）加强学习培训，强化基金监管队伍。加强医保经办机构内部人员培训，实现经办队伍专业化、精细化管理，提升基金监管能力。定期组织定点医药机构负责人、经办人学医保政策和相关法律法规，建立牢固的法律意识防线，坚守底线，把好基金出口关。

五、规范经办稽核，强化协议管理                     

（一）完善协议内容。各县市要把基金监管作为医疗保障重点工作常抓不懈，根据国家和省医疗保障局有关精神，总结打击欺诈骗取医保基金专项行动工作经验，结合本地区实际情况，切实完善医保服务协议内容，细化医保服务协议基金监管条款，明确对医药机构的限期整改、暂停结算、终止协议等处理措施。探索将性质恶劣、影响重大、造成严重后果的违约行为“一票否决”条款，增大对违规医药机构的惩戒力度。               

（二）加强协议管理。各县市医保经办机构要根据协议履行情况，采取现场检查与非现场检查、人工检查和智能监控、事先告知与突击检查相结合的方式，对统筹区内的协议定点医药机构进行全面检查，重点对年度内结算费用总额超过500 万元的定点医药机构加大检查力度。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%审核。          

（三）完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，防范系统内部人员“监守自盗”“内外勾结”行为。医保经办机构要给合自身情况，设立内控机构并配备专(兼)职人员，严格组织授权管理、规范基金财务制度、规范业务办理流程、规范系统授权管理等内控环节，坚决堵塞风险漏洞。

六、加大宣传工作，强化舆论引导

（一）开展集中宣传月活动。按照国家、省医疗保障局的安排，2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月。各县市要通过统一印制并广泛张贴宣传海报、发放宣传折页，统一播放宣传片等形式加强对打击欺诈骗保工作的宣传，向社会传递医疗保障部门对欺诈骗保的零容忍态度，促进形成群众参与、广泛监督的良好社会氛围。

（二）建立案情报告制度。按照国家、省医疗保障局的要求，各地要认真统计查处的欺诈骗保案件，对查处涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能造成重大影响的案件，须于案件办结或移交公安机关3日后，将案件情况和相关材料报州医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据，移交公安机关的相关情况。

（三）曝光典型案件。各县市要积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，形成社会舆论，强化社会监督，持续保持高压态势，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。

 七、强化组织领导，建立问责机制

（一）各县市要充分认识基金监管工作的重要性、复杂性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明整治纪律、强化责任担当，加强忧患意识、落实工作任务，把基金监管工作抓实、抓细、抓出成效，既要保持住打击欺诈骗保的高压态势不放松，又要创新监管方式方法，惩戒和疏导并举，确保完成2019年基金监管的各项工作任务。

（二）按照国家和省医疗保障局的要求，各县市要实行基金监管工作“一把手”负责制，主要领导要带头制定方案、加强部署调度、明确工作进度、强化责任追究，按照“该发现问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”的工作要求，不断强化激励问责，确保监管工作要求落到实处。