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索引号:11532300mb16168868-/2019-0902005 公开目录:部门文件 发布机构:楚雄州医保局
主题词: 发布日期:2019年09月02日 文  号:
标 题:
楚雄州2019年医疗保障基金监管工作重点
成文日期:

楚雄州2019年医疗保障基金监管工作重点

根据《楚雄州医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(楚医保201910)精神,楚雄州2019年医疗保障基金监管工作重点如下:

 

 一、巩固打击力度,保持高压态势

(一)监督检查全覆盖。完善工作机制,巩固基金监管高压态势。各县市要整合各方资源,集中专门力量,创新工作方式,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现辖区内定点医药机构的现场监督检查全覆盖,达到全面体检的目的。要综合利用费用审核、协议监管和行政监管等核查力量,做好工作部署、有效衔接专项治理与全面检查工作。要全面运用智能监控,突击检查、专家审查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围,并加快向事中拦截和事前提醒延伸。州医疗保障局将运用实地抽查和交叉互检等方式,对各县市定点医药机构检查清况进行抽查。                                 

(二)开展专项治理。在全面检查的基础上,2019年开展打击欺诈骗保专项治理。在2018年全面开展打击欺诈骗保专项行动的基础上,按照省医保局确定的两项治理重点,集中力量予以严厉打击。515日前,研究制订各县市具体专项治理工作方案;5—7月,开展专项治理自查工作;8—9月,州级医保部门对各县市开展抽查复查;10月,各县市认真进行整顿处理总结上报。各县市要集中力量,压实责任,按质、按量、如期完成治理任务,务求取得新的治理成效。

(三)突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品,耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面,履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗内外勾结等行为。

二、推进综合监管,创新工作方法                       

(一)建立综合监管协调机制。要在总结打击欺诈骗保专项行动部门协同核查经验的基础上,建立完善由医疗保障部门牵头,公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门参与的打击欺诈骗保联动机制,加强信息交流,建立一案多查一案多处制度。对疑似违规违法案件,要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处;对查实的违规违法线索,要及时通报辖区内相关部门,按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。制定信息共享、专项督查、联合检查的具体办法和措施,实现打击欺诈骗保工作的常态化、规范化和制度化。

(二)探索引入第三方力量监管。各县市要根据自身实际,积极引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构等参与到基金监管工作中,要充分发挥第三方的专业技术能力参与核查。对定点医药机构的核查涉及财务问题可由会计师事务所负责,涉及医疗核查问题应借助商业保险机构的力量,涉及医院HIS系统与医保信息系统的数据往来可交由信息技术服务机构来梳理,与此形成第三方监管的分工协同工作机制,最大程度的发挥监管效能。

(三)推进监管诚信体系建设试点。要集思广益探索医保监管诚信体系建设路径,注重制定诚信体系建设标准、规范和指标体系的建立,结合医保服务协议的内容,形成定点医药机构信用管理办法,并同定点医药机构的医保定额制定、费用审核、款项拨付等与之有切身利益关切的方面挂钩。同时要将存在违法违规行为医疗机构的查处与诚信体系建设融合,加大失信惩戒力度,让违规者一处涉骗、处处受限。   

(四)探索建立医保黑名单制度。探索建立违法违规定点医药机构、医保医师和参保人员黑名单制度,探索试行黑名单向社会公开制度,加大对失信违规医药机构及个人的曝光力度,推动失信医药机构在签订服务协议、制定结算定额及费用审核拨付时的惩戒力度,探索建立参保人员医保个人诚信和医疗待遇关联的制度。

(五)推进行业自律。鼓励并促进公立医疗机构,非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,参与诚信体系建设,提升行业诚信水平。

 

三、建立奖励办法,完善案件受理

(一)制定奖励办法、激发社会监督作用。省医疗保障局将在近期下发《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《实施细则》),明确举报的方式方法、举报奖励的具体标准、申领发放奖励的具体流程。根据省局《实施细则》,州医疗保障局将结合我州实际,细化欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的相关内容,形成本地区的举报奖励操作办法,各县市要贯彻落实好省、州文件相关要求,充分激发广大人民群众参与医疗保障监督的热情,更大程度的发挥社会监督的作用。

(二)规范举报受理流程、完善案件受理制度。各县市要根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金举报管理办法(试行)》要求,从举报案件受理、办理程序、回避和保密、信息管理、监督责任等方面严格案件受理的工作流程,对标对表,做好本地案件受理、交办、查处、反馈等工作环节,落实案件办理责任,确保案件查办得到落实。

四、完善监管体系建设,提升行政监管能力

(一)推进行政监管体系建设。各县市要顺应机构改革的要求,建立本县市行政监管执法体系。按照《社会保险法》相关条款的规定,积极与司法部门对接,建立本县市行政执法队伍、规范医疗保障执法办案程序,健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度,提高违法案件查办实效。

(二)加强学习培训,强化基金监管队伍。加强医保经办机构内部人员培训,实现经办队伍专业化、精细化管理,提升基金监管能力。定期组织定点医药机构负责人、经办人学医保政策和相关法律法规,建立牢固的法律意识防线,坚守底线,把好基金出口关。

五、规范经办稽核,强化协议管理                     

(一)完善协议内容。各县市要把基金监管作为医疗保障重点工作常抓不懈,根据国家和省医疗保障局有关精神,总结打击欺诈骗取医保基金专项行动工作经验,结合本地区实际情况,切实完善医保服务协议内容,细化医保服务协议基金监管条款,明确对医药机构的限期整改、暂停结算、终止协议等处理措施。探索将性质恶劣、影响重大、造成严重后果的违约行为一票否决条款,增大对违规医药机构的惩戒力度。               

(二)加强协议管理。各县市医保经办机构要根据协议履行情况,采取现场检查与非现场检查、人工检查和智能监控、事先告知与突击检查相结合的方式,对统筹区内的协议定点医药机构进行全面检查,重点对年度内结算费用总额超过500 万元的定点医药机构加大检查力度。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,通过智能监控等手段,实现医疗费用100%审核。          

(三)完善内控机制。加强经办机构内控制度建设,防范系统内部人员监守自盗”“内外勾结行为。医保经办机构要给合自身情况,设立内控机构并配备专()职人员,严格组织授权管理、规范基金财务制度、规范业务办理流程、规范系统授权管理等内控环节,坚决堵塞风险漏洞。

 

六、加大宣传工作,强化舆论引导

(一)开展集中宣传月活动。按照国家、省医疗保障局的安排,20194月为全国打击欺诈骗保集中宣传月。各县市要通过统一印制并广泛张贴宣传海报、发放宣传折页,统一播放宣传片等形式加强对打击欺诈骗保工作的宣传,向社会传递医疗保障部门对欺诈骗保的零容忍态度,促进形成群众参与、广泛监督的良好社会氛围。

(二)建立案情报告制度。按照国家、省医疗保障局的要求,各地要认真统计查处的欺诈骗保案件,对查处涉案金额50万元以上,或移交公安机关,或可能造成重大影响的案件,须于案件办结或移交公安机关3日后,将案件情况和相关材料报州医疗保障局,报告需包括发现过程,违约违规违法事实,处理结果及处理依据,移交公安机关的相关情况。

(三)曝光典型案件。各县市要积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案件,形成社会舆论,强化社会监督,持续保持高压态势,营造不敢骗、不能骗、不想骗的良好社会氛围。

 七、强化组织领导,建立问责机制

(一)各县市要充分认识基金监管工作的重要性、复杂性、紧迫性和艰巨性,将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务,严明整治纪律、强化责任担当,加强忧患意识、落实工作任务,把基金监管工作抓实、抓细、抓出成效,既要保持住打击欺诈骗保的高压态势不放松,又要创新监管方式方法,惩戒和疏导并举,确保完成2019年基金监管的各项工作任务。

(二)按照国家和省医疗保障局的要求,各县市要实行基金监管工作一把手负责制,主要领导要带头制定方案、加强部署调度、明确工作进度、强化责任追究,按照该发现问题没有发现是失职,发现问题没有处理是渎职的工作要求,不断强化激励问责,确保监管工作要求落到实处。

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