楚雄州卫生健康委关于州政协十届五次会议第236号提案的答复

楚卫复〔2021〕51号

对州政协十届五次会议第236号提案的答复

农工党楚雄州委：

你们提出的关于“同步深入推进相关配套改革，助推紧密型县域医共体建设”的提案，列为政协楚雄州第十届委员会第五次会议重点提案交由州卫生健康委主办、州医疗保障局协办，并由州人民政府分管领导领办。州委办公室、州政府办公室、州政协办公室《关于认真做好州委州人民政府领导领办重点提案办理工作的通知》下发后，州人民政府领导批示：请州卫生健康委认真调研，按质按量按时抓好办理工作。州卫生健康委高度重视，迅速指定专人负责该提案办理工作；及时制定了《楚雄州十届政协第五次会议第236号提案办理工作方案》，明确了提案办理组织领导、部门职责、程序时限等。州卫生健康委会同州医疗保障局针对提案提出的意见建议充分调研、深入研究，形成了初步答复意见，并报经州人民政府副州长杨虹审核同意。现答复如下：

一、紧密型县域医共体建设试点工作进展情况

（一）坚持政府主导及时启动试点工作

2019年8月，楚雄市、姚安县、禄丰市作为国家试点县市开始探索实施紧密型县域医共体建设（云南42个）工作。2020年2月，州卫生健康委、州委编办、州财政局、州人社局和州医疗保障局联合转发省卫生健康委员会等5部门联发的《关于做好紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作文件的通知》（楚卫通〔2020〕11号）。楚雄市、姚安县、禄丰市3个试点县市按照“八不变”“八统一”（八不变：即政府办医的主体责任保持不变、财政投入保障机制保持不变、医共体成员单位法人资格保持不变、单位性质保持不变、基本功能定位保持不变、承担的主要工作任务保持不变、人员身份保持不变、人事关系保持不变；八统一：即统一行政、人员、财务、绩效、医保、药械、业务、信息）的要求，分别制定出台紧密型县域医共体建设总体实施方案，组建4个紧密型医共体，其中楚雄市1个，姚安县2个，禄丰市1个。三个试点县市均组建和成立了紧密型医共体理事会、常务理事会和监事会，且同步实施了医保资金打包付费改革，总医院和分院已全部挂牌，医共体牵头医院围绕行政、人员、财务、绩效、医保、药械、业务、信息统一管理的要求，建立了相应的医共体管理运行机制，并明确职能职责和负责人。

（二）同步实施医保资金打包付费改革

1.及时启动医保资金打包付费改革。州医疗保障局高度重视，按照任务分工，积极指导并要求紧密型县域内医共体建设推进好、条件基本成熟、具备医保资金打包付费的县市，开展县域内医共体医保基金打包付费工作，及时下发《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委员会 楚雄州人社局关于印发<楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案（试行）>的通知》（楚医保〔2020〕52号）。目前，楚雄市、禄丰市、姚安县已启动实施县域内医保资金打包付费试点工作。

2.分类实施医保资金打包付费改革。3个试点县市根据医保基金运行情况和医共体建设情况分类实施打包付费试点改革。禄丰市建立1个医共体，由市医院牵头，将城镇职工医保和城乡居民医保资金打包给医共体牵头医院。楚雄市建立1个医共体，由市医院牵头，二级以上公立医院和乡镇卫生院纳入医共体，实施城乡居民医保资金按人头打包付费试点。姚安县建立2个医共体，分别由县人民医院和县中医医院牵头，乡镇卫生院分别纳入医共体实施打包付费改革，城镇职工医保和城乡居民医保资金打包给两个医共体，民营医院自愿选择加入。各县市结合县域经济发展水平和各医疗机构承受能力，因地制宜，分类指导，按照以收定支原则，通过精准测算和充分协商，建立医保基金总额预算管理下“结余留用、超支自负”的激励与责任共担机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，促进卫生事业由以“治病为中心”向以“健康为中心”转变。

（三）紧密型县域医共体试点初见成效

一是2021年上半年3个试点县市参加了国家紧密型县域医共体建设监测评价，90%以上的指标在A档以上。二是医疗机构迈出了“治病挣钱”到“防病省钱”第一步，2019年楚雄市全市打包总费用8550万元，结余医保资金11.8万元，结余率0.13%；禄丰市全市打包总费用16005万元，结余医保资金628.27万元，结余率3.92%；姚安县2019年未启动医保资金打包付费试点改革。截止2021年7月30日，3个试点县市2020年医保打包资金结余资金清算工作正在开展中。三是县域医疗服务能力明显提升。试点县市人民医院均已通过省级提质达标评估验收。姚安县中医医院通过首批县级中医医院提质达标验收，禄丰市人民医院成功晋升三级医院。到2020年底，全州112家卫生院，达到国家推荐标准及以上乡镇卫生院52家，其中国家推荐标准2家，国家基本标准21家，云南省甲级标准29家。四是各试点县市在紧密型县域医共体建设实践中各具特色。楚雄市将公共医疗卫生机构市疾控中心、市妇幼保健计划生育服务中心纳入紧密型医共体建设，积极探索试行公立医院编制备案管理工作；同时依托云南省基层卫生信息系统试点项目，完成市人民医院、市中医医院院内系统及全市15个乡镇卫生院、142个村卫生室网络改造、终端设备配置等基础建设，建立了基层卫生云HIS和远程诊疗系统，市乡村三级医疗机构初步实现了远程医疗服务、影像集中诊断、区域数据共享、双向转诊等，信息化管理水平及便民利民程度显著提升。禄丰市牵头医院围绕行政、人员、财务、绩效、医保、药械、业务、信息统一管理，建立了财务绩效考核管理中心、人力资源管理中心、医保综合管理中心等机构，建立健全医共体管理运行机制，2020年市域内基层就诊率达76.24%，基本实现了“小病不出村、常见病不出乡”的目标，市域外住院患者人数较上年减少814人。姚安县在紧密型县域内医共体试点建设政策内，探索开展同一县域内两个医共体试点建设，继续保留竞争协同发展机制；同时将网采、非网采的基层用药品和耗材采购交县级两家医共体牵头医院进行统一招采，实现了以医共体为单位，统一采购、统一配送、统一支付，全县耗材成本较之前下降20%以上。

二、同步推进相关配套改革助推紧密型县域医共体建设

（一）积极采纳建议，形成医共体建设指导意见

根据州人民政府的批示和提案者对紧密型县域医共体建设的意见建议，州卫生健康委、州委编办、州财政局、州人社局和州医疗保障局广泛调研、深入研究，2021年7月15日制定出台了《楚雄州全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见》（以下简称《指导意见》）。

1.充分采纳了提案者关于进一步完善紧密型医共体医保资金打包支付的制度设计。一是预付医共体资金按“总额预付、结余留用、超支自负”的原则，建议医保结余资金城乡居民医保按县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1的比例进行分配、超支也按6:3:1进行分担，职工医保按县级医疗机构、乡镇卫生院8:2比例分配和分担。为促进中（彝）医药的发展，同时遏制中（彝）医医疗机构外转患者上升趋势，县级医疗机构分配和分担时可以向中（彝）医医院倾斜。二是实施总额预算管理下的医保资金总额预付。按照“年初包干、按季拨付、年终结算”的办法和“总额预付、结余留用、超支自负”的原则，将县域城乡居民基本医保、大病保险等资金额度80%左右按季度于首月预先拨付医共体牵头医疗机构，剩余部分根据年度考核情况进行结算。县域内有多个医共体的，打包资金额度根据各医共体覆盖城乡居民人口数量的同时要统筹考虑牵头医院服务能力和技术水平进行预算分配。三是在结余资金使用上，《指导意见》明确了医保结余资金可以作为医疗服务收入，允许用于弥补办公经费、人员绩效工资、外聘专家技术劳务费、人才培养、医疗设备添置等学科能力建设，结余资金具体使用办法由医共体制定，按管理权限报批后执行。四是在支付方式改革上明确了以按疾病诊断相关分组（DRGs）付费为主，按单病种付费、按床日付费、按人头付费相结合的多元复合型医保支付方式，进一步规范和完善按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式和符合中彝医药服务特点的支付方式。

2.充分采纳了提案者关于进一步扩大打包资金范围的建议。《指导意见》明确允许医共体成员单位的财政投入（含人员工资），统一拨付给医共体总医院，由医共体总医院按资金性质和用途统筹分配使用。允许将公共卫生服务项目资金（含家庭医生签约服务经费）按人头进行总额预算、整体打包，及时足额统一拨付给医共体总医院统筹管理使用，确保资金专款专用。

3.充分采纳了提案者关于加快完善医保基金打包付费激励约束机制的建议。《指导意见》明确建立县域内医共体打包付费考核评价机制，将医保基金使用绩效、目录外用药占比纳入医共体绩效考核范围，对医保基金使用绩效低、参保患者个人目录外用药占比高或者要求院外购买药品、耗材的医共体给予扣减额度或者取消打包资格处理。

4.充分采纳了提案者关于推进紧密型县域医共体人事薪酬制度的建议。一是明确县域内医疗卫生机构实行编制总量核准和备案管理。根据《关于县域内医疗卫生机构实行编制备案管理的通知》（云编办〔2020〕153号），制定县域内医疗卫生机构编制备案管理办法，进一步完善和创新医疗卫生机构编制管理，优化编制结构，提高使用效益。县级卫生健康部门在作出分配、调整编制的决定后，在15个工作日内报同级机构编制、财政、人社部门备案，县级卫生健康部门对县域内医疗卫生机构编制、卫生资源的合理布局和协调发展负责。二是完善医共体内人员岗位管理。按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”的原则，根据核定编制分县乡两级分类别开展岗位设置，加强聘用管理。在核定的编制总量内和优先保障基层医疗卫生机构用人需求的前提下，医共体根据工作任务、岗位职责要求和医务人员能力水平，对人员实施统一招聘、统一管理、统一调剂、统一培养、统一使用，并实行备案管理和动态调整。三是完善薪酬激励及考核评价机制。落实“两个允许”，严格按照中央、省有关政策，合理确定医共体成员单位绩效工资总量和薪酬水平，提高基层医疗卫生技术人员待遇水平，保障家庭医生签约服务等工作。落实医共体内部薪酬分配自主权，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。单位内部薪酬分配重点向临床一线、关键岗位、紧缺人才、业务骨干、偏远乡镇、全科医生及基层医务人员倾斜。公共卫生机构允许有条件的地方既实行财政全额保障政策，又落实“两个允许”。鼓励积极探索医共体负责人和成员单位负责人实施年薪制。建立考核评价机制，以县域内住院率、 基层医疗机构住院率、服务能力、医疗质量、患者满意度、医务人员满意度等核心指标为考核重点，考核结果与财政投入、医保打包资金、领导干部薪酬任免、奖惩等挂钩，加强质量安全监管和行业作风建设，通过临床路径规范管理，遏制药品耗材不合理使用和过度检查治疗等行为，建设清正廉洁医共体，严格执行“九不准”。

（二）围绕改革目标，细化医保资金打包付费改革措施

1.因地制宜，实施医保资金打包付费。坚持“保障基本，以收定支”的原则，建立总额预算管理下“资金包干、结余留用、超支自付”的激励与责任机制。医保部门将门诊、住院、特殊慢性病等相关服务统一预先打包支付给医共体牵头医院，并根据考核结果决定资金拨付额度及医共体内部机构利益分配。试点县市医保局深入分析上年度城乡居民医保及城镇职工医保基金运行情况，测算当期两项医保的打包资金，制定打包付费资金拨付结算细则、打包付费审核监管细则。按州级下达给县市的年度医保基金支出计划的90%作为医共体打包付费的总额，剩余的10%作为调剂金使用。为避免医疗机构服务不足，医共体结余比例控制在包干资金的10%以内，结余超过10%的，按10%拨付，结余不足10%的，按实际结余拨付。按年度打包总额（扣除县域外医疗机构主要支付的费用）分月预拨80%的资金给医共体，20%的资金根据季度考核结果进行清算拨付。

2.统一标准，进行医保基金打包付费考核。州医疗保障局牵头，制定下发了《楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案（试行）》，建立了全州医保基金打包付费考核制度，统一了考核流程、考核指标，试点县市医保局在每月预拨付给医共体的医保资金中预留20%作为服务质量保证金，每季度由医保局牵头对医共体服务情况进行考核打分，根据考核结果与医共体清算后，再拨付服务质量保证金。牵头医院制定医共体内部管理考核办法，结余资金管理办法，以内部管理考核办法为抓手，加强对成员单位的监管、检查和考核。改革后，既有医保部门的基金监管，又有卫健部门的行业监管，还有医共体内部监管，从点对点分散监管转变为内外联动全方位系统监管，确保了医疗服务规范、政策落实到位、基金安全可控、群众满意。  

（三）实施考核评估，强化结果运用

根据《关于印发<楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案（试行）>的通知》（楚医保〔2020〕52号）精神，禄丰市、楚雄市、姚安县按照通知要求，2021年1月各县市对2020年度各家医共体医保资金打包付费工作开展情况进行年终考核。严格对照各项考核指标和负面清单，采取查看相关资料、回访部分医共体就诊患者、查看医保系统及相关评价考核有关指标完成情况等方式对医共体各成员单位进行年终考核。州医保局联合州财政局、州卫健委、州人社局组成考核评估组，对各县市考核情况进行了评估分析，并将考核评估结果进行了通报，要求三县市医保局加强考核结果运用，一是将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包资金挂钩。二是年终清算结束后，各县市医保局根据年度清算结果计算结余留用资金，监督医共体按照结余留用相关政策和医共体牵头单位分配方案合理合规分配和使用资金。强化医保资金打包付费考核结果运用，激励医疗机构参与改革的积极性，为在全州推动县域内医保资金打包付费改革积累经验。

（四）推广三明医改经验，加强三医联动

医疗方面，制定出台了《楚雄州全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见》，明确了2021年全州10县市全面启动紧密型县域医共体建设的目标。医保方面，积极指导并要求紧密型县域内医共体建设推进好、条件成熟具备开展县域内医共体医保资金打包付费的县市，开展县域内医共体医保基金打包付费工作，下发了《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委员会 楚雄州人社局关于印发<楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案（试行）>的通知》。目前，楚雄市、禄丰市、姚安县已启动实施县域内医保资金打包付费试点工作。医药方面，常态化制度化开展药品耗材集中带量采购。截止6月30日，国家和省开展集中带量采购药品和医用耗材14批，可以采购的药品172种，平均降价幅度是55.01 %，集采冠脉支架、骨科类、新冠病毒核酸检测试剂盒等8类耗材，平均降价幅度是 94.62 %，节约医疗机构采购资金1.87亿元。同时集采药品医保资金节余留用结算工作正在积极开展中。

（五）坚持“小步快跑、逐步到位”的原则，及时启动医疗服务价格调整

根据《云南省医疗服务价格动态调整实施方案》精神，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，于今年年初启动我州医疗服务价格调整。本次调整医疗服务价格项目共191项，占现执行价格项目的2.88%。其中调减项目21项，主要是放射影像、检查检验类，平均下调14.37%。调增项目170项，主要是体现医务人员劳务技术价值的治疗类手术类中医诊疗类，平均上调22.21%（本次价格调整基数大部分为2005年版价格）。截止7月30日，医疗服务价格调整已完成成本调查、专家论证、风险评估、合法性审查、听证会等程序，有望在年内实施。

最后，感谢农工党楚雄州委对楚雄州卫生健康工作的关心支持。

                                  楚雄彝族自治州卫生健康委员会

                                                 2021年8月20日