各县市医疗保险管理局、州级各参保单位：

根据《楚雄州人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》（楚人社发〔2014〕15号）相关规定，为做好2019年度特殊疾病慢性病门诊医疗待遇复审工作，现将有关事宜通知如下，请遵照执行：

一、复审范围

有效期至2019年12月31日的城镇职工医保特殊疾病慢性病参保患者。具体病种为：

1、每两年复审一次的病种：活动性肺结核、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、老年性前列腺增生、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发性青光眼。（2019年度批准享受上述病种待遇的尚未到期，本次不用复审）

2、每三年复审一次的病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。（2018年及以后批准享受上述病种待遇的尚未到期，本次不用复审）

3、每五年复审一次的病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。（2016年及以后批准享受上述病种待遇的尚未到期，本次不用复审）

二、复审办法和程序

为方便参保患者、简化手续，经广泛征求特慢病鉴定评审专家和参保患者意见，2019年度复审工作采取 “个人申请、定点医疗机构专家鉴定初审、医保经办机构复审确认” 和 “医保经办机构系统抽审”相结合的方式进行。

（一）州本级对有效期至2019年12月31日需要复审的“活动性肺结核、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、老年性前列腺增生、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发性青光眼、癫痫、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病”12个病种采取“个人申请、定点医疗机构专家鉴定初审、医保经办机构复审确认”的方式进行。具体复审程序为：

1、个人申请。2019年度应复审的参保患者，在本通知下发后，可到参保地医保局申领或在楚雄州医疗保障局网站下载《楚雄州城镇职工医疗保险特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》（见附表），并填写相关信息。有多个应复审病种的参保患者，不同病种须分别填写《楚雄州城镇职工医疗保险特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》。

2、定点医疗机构专家鉴定初审。参保患者于11月10日至12月31日期间，持个人填写好的《楚雄州城镇职工医疗保险特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》、《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》和本人的社会保障卡，到二级及以上公立医院请有关专科医师进行病情检查、鉴定和初审（参保患者如有近期相关检查、化验或病情证明资料的，可一并提供给专科医师参考使用）。定点医疗机构相关专科医师和科室依据参保患者检查、检验情况及病情，提出初审鉴定意见，并认真填写《楚雄州城镇职工医疗保险特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》相关栏目。

3、医保经办机构复审确认。参保患者完成定点医疗机构专家鉴定初审后，于12月31日前将《楚雄州城镇职工医疗保险特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表》、《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》、个人留存的《楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病申报审批表》及相关病情检查资料一并提交参保地医保局办理复审确认。医保局根据定点医疗机构专家鉴定初审结果，对符合条件的按规定给予办理待遇延期手续，参保患者继续享受慢性病门诊医疗待遇；对临床已治愈、达不到复审条件的，或是未按时办理复审手续的，从2020年1月1日起停止享受特殊疾病慢性病门诊医疗待遇。

（二）除上述12个病种外，其他有效期至2019年12月31日需要复审的特殊疾病慢性病病种，采取“医保信息系统抽审”的方式进行复审。主要由医保局直接调取以上病种患者的个人信息、参保状态和就医记录、住院病史或门诊服药记录等进行复审，参保患者无需再到定点医疗机构进行专家鉴定初审。对符合条件的按规定给予办理待遇延期手续，参保患者继续享受特殊疾病或慢性病门诊医疗待遇（参保患者持《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》和个人留存的《楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病申报审批表》到州医保局进行复审签章即可）；对不符合条件的从2020年1月1日起停止享受特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇。

三、其他要求

1、定点医疗机构专家鉴定初审工作仅限于在二级及以上公立医保定点医疗机构进行。请相关定点医疗机构做好配合和组织管理工作，组织好相应医务人员为参保患者进行病情检查、鉴定和初审提供便利服务，同时严格遵守医师执业规则和相关法规政策，客观公正进行病情诊断和鉴定，不得徇私舞弊、弄虚作假。对参与舞弊的医务人员要追究责任，对弄虚作假的参保人员将取消慢性病门诊待遇资格。

2、办理了州外异地安置（工作）审批的参保患者，定点医疗机构专家鉴定初审工作可在其居住地选定的二级及以上公立定点医院进行。按照上述鉴定初审要求办理完毕后，可将规定的材料交参保单位，再由参保单位提交给参保地医保局进行复审确认。办理复审确认的时限可适当放宽到2020年2月29日。

3、请各参保单位及时将本通知要求准确传达到本单位涉及的参保患者，并做好宣传和服务工作。如因单位原因致使参保患者特殊疾病慢性病门诊医疗待遇受到影响的，责任由参保单位承担。凡未按时参加复审鉴定或提交复审材料的参保患者，从2020年3月1日起，视为本人自动放弃特殊疾病慢性病门诊医疗待遇。今后再申报复审的，按照新申报准入的相关规定和程序办理。

4、请各县市医保局按照本通知规定的复审范围、复审办法和程序，确定本辖区城镇职工和城乡居民抽审病种和具体受理时间，认真组织，规范保存复审档案资料，确保复审工作平稳有序进行。

                                                            楚雄州医疗保险管理局

2019年11月6日

        附：《2019年度楚雄州城镇职工医保特殊疾病慢性病门诊待遇复审鉴定表.xls》下载