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楚医保险〔2021〕3号楚雄州医疗保险管理局关于做好2021年度医疗保险特殊病慢性病门诊医疗待遇复审工作的通知

发布日期:2021-11-17 17:19:54 来源: 作者: 点击:[]

 

各县市医疗保险管理局、州级各参保单位、州本级各协议定点医疗机构:

为做好2021年度医疗保险特殊病慢性病门诊医疗待遇复审工作,根据《楚雄州医疗保障局楚雄州卫生健康委员会关于统一全州医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》(楚医保〔2020〕64号)相关规定,现将2021年度医疗保险特殊病慢性病(以下简称特慢病)门诊医疗待遇复审工作有关事宜通知如下:

一、复审范围及病种

(一)复审范围。医疗保险特慢病门诊医疗待遇有效期至2021年12月31日的楚雄州城镇职工、城乡居民参保人员。

(二)复审病种。为方便参保人员、简化手续,2021年度医疗保险特慢病复审工作采取抽取部分病种复审的方式进行,需复审的病种为:耐药肺结核、慢性阻塞性肺气肿、活动性肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ∽Ⅲ、甲状腺机能亢进(减退)。以上病种年满70岁及以上参保人员免于复审,由州医疗保险管理局在医保信息系统办理批量复审通过,参保人员继续享受特慢病门诊医疗待遇。

属儿童类特殊病或慢性病病种,截止2021年12月31日年满14岁的参保人员,2022年1月1日起停止享受儿童特殊病慢性病门诊医疗待遇由州医疗保险管理局在医保信息系统停止特慢病门诊待遇。

特慢病门诊医疗待遇有效期至2021年12月31日,但未在此次复审范围内的病种本年度免于复审,由州医疗保险管理局在医保信息系统统一办理批量通过,参保人员继续享受特慢病门诊待遇。

  二、复审方式和程序

对需要复审的特慢病采取“医保信息系统抽审”和“定点医疗机构复审”相结合的方式。

(一)202171日至1130日在医保信息系统有就医记录的特殊病或慢性病参保人员。由州医疗保险管理局调取参保人员的个人信息、参保状态和202171日至1130日就医记录、住院病史或门诊服药记录等进行复审,对符合条件的在医保信息系统批量复审录入信息,参保人员即可继续享受特慢病门诊医疗待遇。

(二)202171日至1130日无就医记录的特殊病或慢性病参保人员。20217月1日至11月30日无就医记录、住院病史或门诊服药记录的参保人员,需到参保地医保协议定点医疗机构或医保经办机构进行复审,具体复审程序为:

1、州内就医参保人员复审。2021年度应复审的参保人员,在本通知下发后,可到医保协议定点医疗机构医保办申领或在楚雄州医疗保障局微信公众号下载《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》(见附件1),并填写相关信息。持个人填写好的《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》和本人社会保障卡,到州内有特慢病评审资质的医保协议定点医疗机构进行病情检查、鉴定和初审(参保人员如有近期相关检查、化验或病情证明资料的,可一并提供评审医师参考使用)。定点医疗机构相关医师和科室依据参保人员检查、检验情况及病情,提出鉴定初审意见,并填写《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》。医院医保办根据医师诊断意见进行复审确认,对符合条件的在本院医保信息系统录入复审信息,参保人员即可继续享受特慢病门诊医疗待遇。

2、州外就医参保人员复审。2021年度有稳定就医定期服药史,但未能在就诊医院持卡结算,医保信息系统无结算记录的长期异地就医参保人员,年末零星报销本年度特慢病门诊费用时,由参保地医保经办机构在医保信息系统直接录入复审信息,继续享受特慢病门诊医疗待遇。2021年度无就诊无服药记录的,持本人2019年10月1日起在二级及以上医保协议定点医疗机构开具的出院证、病情诊断证明或相关检查化验等资料到参保地医保经办机构申请复审,无须填写《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》。

3、复审时限为2022年3月31日前,逾期未复审或临床已治愈、达不到复审条件的,从2022年起停止享受特慢病门诊医疗待遇。

三、工作要求

(一)州内特慢病复审医疗机构为二级及以上公立医保协议定点医疗机构和上年度年终考核成绩在85分以上(含85)的民营医保协议定点医疗机构(名单详见附件2)。请相关定点医疗机构做好配合和组织管理工作,组织好相应医务人员为参保人员进行病情检查、鉴定和初审提供便利服务,同时严格遵守医师执业规则和相关法规政策,客观公正进行病情诊断和鉴定,不得徇私舞弊、弄虚作假。对徇私舞弊的医务人员要追究责任,对弄虚作假的参保人员将取消特慢病门诊待遇资格。

(二)长期异地就医的城镇职工参保人员,可将复审材料交参保单位,再由参保单位提交参保地医保经办机构进行复审确认。

(三)请县市医疗保险管理局和州级各参保单位及时将本通知要求传达到参保人员,并做好宣传、服务和管理工作,确保复审工作平稳有序进行。

 

      附件1.楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表.xlsx

      附件2.楚雄州医疗保险门诊特慢病复审定点医疗机构名单.xlsx 

 

楚雄州医疗保险管理局

20211117

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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