某医院未按规定填写、保管病历资料案

【案情介绍】

2024年5月3日，某市卫生健康局医政药政股收到患者陈某家属提供的《关于陈某与某医院医疗纠纷的调查申请》以及患者陈某2024年4月3日门诊放射科CT报告单复印件，患者家属对某医院修改放射科CT报告单提出质疑。2024年5月11日，为调查核实患者陈某家属对该医院修改放射科CT报告单提出的质疑，执法人员对该医院进行现场调查，查阅患者陈某启封后的病历复印件显示：2024年4月3日行胸部螺旋CT平扫+三维重建显示：1、双肺上叶见斑片状模糊影，考虑：感染，请结合临床。2、右侧肩胛骨下角及肩胛盂骨折。T8椎体楔形改变。而患者家属提供的患者陈某2024年4月3日放射科CT报告单复印件中胸部螺旋CT平扫+三维重建显示：1、双肺上叶见斑片状模糊影，考虑：感染，请结合临床。2、心影大小形态未见明显异常。3、双侧肋骨未见明显骨折。

经进一步调查核实，患者陈某家属与该医院分别提供的患者陈某2024年4月3日放射科CT报告单不一致，医院提供的放射科CT报告单删除了“双侧肋骨未见明显骨折”，增加了“T8椎体楔形改变、右侧肩胛骨下角及肩胛盂骨折、移动伪影较多”的诊断意见。该医院对外科住院部患者陈某已打印签名并发出的2024年4月3日放射科CT报告单进行了修改，未遵守《病历书写基本规范》第三十三条“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”的规定的违法行为属实。该行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”之规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：”第（四）项“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；”之规定，参照《云南省卫生健康行政处罚裁量权基准(试行)》“未按规定填写、保管病历资料、或者未按规定补记抢救病历的”，属于适用情形为“情节轻微:未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历资料，涉及3名以下患者的。”，裁量标准为“责令改正，给予警告，罚款1万元以上2万元以下。”，该医院涉及对1名就诊患者未按规定填写、保管病历资料。某市卫生健康局于2024年5月28日向该医院下达《行政处罚事先告知书》，因当事人在规定期限内未进行陈述和申辩，按相关规定视为自动放弃陈述和申辩。市卫健局经二次合议后决定继续维持《行政处罚事先告知书》的处罚决定，于2024年6月6日下达《行政处罚决定书》，予以当事人罚款人民币20000元整的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。当事人无异议于2024年6月12日自觉履行了行政处罚缴纳了罚款，本案于2024年6月13日结案。

2024年6月14日，某市卫生健康局对当事人整改情况进行复核，抽查该医院2024年5月11日至6月14日的住院病历共10份，均做到按照《病历书写基本规范》的要求填写并保管病历资料，该医院提供了本院的医疗质量安全核心制度，以及院内医务人员参加医疗卫生相关法律法规知识的培训学习记录，违法行为整改到位。

【案件评析】

一、本案是一起医院未按规定填写、保管病历资料的案件。违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，参照《云南省卫生健康行政处罚裁量权基准(试行)》，给予当事人行政处罚。本案违法主体认定正确、违法事实清楚、证据确凿、适用法律条款正确、程序合法，自由裁量得当。

二、本案由于医患双方发生医疗纠纷，患者对院方是否篡改病历提出质疑。篡改病历与修改病历的界定是一个复杂且敏感的问题，它直接关系到医疗纠纷的法律责任和医患双方的权益保护。根据相关法律法规和医疗实践，我们可以从以下几个方面来界定两者的差异：

（一）目的与动机：篡改病历通常带有主观故意，目的是为了掩盖医疗过失、规避司法责任或谋取不正当利益，而修改病历可能是为了纠正错误、完善记录或更新患者信息等。

（二）内容与程度：篡改病历往往涉及到对病历中关键诊疗行为的实质性更改，如诊断结果、治疗方案、手术记录等，这些更改足以影响对医疗行为合理性的判断。相比之下，修改病历可能仅涉及格式、错别字等形式性内容，不影响病历的真实性和完整性。

（三）程序与方法：合法的病历修改应当遵循《病历书写基本规范》，如出现错字时，应使用规定的划线方式进行更正，修改有明确的记录，包括修改时间、修改人签名等，并保留原记录清晰可辨，以保证修改行为的可追溯性。而篡改病历可能采用刮擦、粘贴、涂改等方法，试图隐藏修改痕迹，不留下任何修改记录，以欺瞒过审查和鉴定。

在本案例中，通过对比患方提供的CT报告单和院方病历中的CT报告单之间的增减删除情况，未修改关键诊疗行为的实质性内容，修改内容没有对医疗实质产生影响，一般不认为是伪造和篡改的情形。但在一定程度上，院方确存在修改已打印签名并发出的报告单的行为，且未按照病历修改的相关要求进行标注。

综合考虑上述因素，篡改病历行为需专门机构认定，为避免争议，使用《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”而未采用《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第三款“任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料”的规定。

【思考建议】

病历是患者在医疗机构诊治全过程的原始记录，是医生诊断和治疗的重要依据，任何改动都可能影响后续的治疗方案，具有真实性、时效性、唯一性。它既是一种医疗文书，也是重要的法律文书。一旦发生医疗争议，病历具备法律赋予的原始证据作用。本案不仅是一个修改报告单引发医疗纠纷的个案，更是对当前医疗质量安全管理体系的一次严峻考验。此案例深刻揭示了部分医疗机构在病历管理、医疗质量控制以及医疗伦理方面的漏洞和不足。

此案例的发生，提醒医疗机构必须加强病历管理，严格遵守医疗质量安全管理制度，遵守《病历书写基本规范》相关要求，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。同时，也提示卫生行政部门需要加强对医疗机构的监管，确保医疗机构依法执业，保障患者的合法权益。此外，医疗机构应当加强对医务人员的职业道德教育和法律法规培训，提高医务人员的法律意识和职业道德水平，防止类似事件的发生。

最后，此案例也提醒患者和家属，应当加强对医疗行为的监督，对医疗机构的诊疗行为和病历资料保持必要的关注和了解，以维护自身的合法权益。