楚雄彝族自治州卫生健康委员会对州政协十届三次会议第251号提案的答复

民建楚雄州委：

你们提出的关于加强全州农村基层医疗卫生工作的提案，已交我们研究办理，现答复如下：

首先感谢你们对基层医疗卫生工作的关心支持。近年来，楚雄州持续加强基层医疗卫生机构能力建设，通过抓全科医生培养，实施乡镇卫生院等级评审，实施乡镇卫生院慢病管理中心、心脑血管救治站建设，规范乡村医生管理等措施，基层医疗机构服务能力有了大幅提升，农民群众“看病难、看病贵”得到有效缓解，特别是随着基本公共卫生服务持续深入开展，群众对医疗健康服务的获得感逐年增强。根据云南省贫困退出标准和乡镇卫生院脱贫成果巩固要求，目前112个乡镇卫生院中104个乡镇卫生院已经达到乡镇卫生院巩固提升基本标准，剩下的8个中心卫生院待DR机配备后即可达到标准。全州所有1096个村卫生室已经达到云南省贫困退出标准。

当前基层医疗卫生工作中存在的主要问题：

（一）乡镇卫生院奖励性绩效机制不健全，严重挫伤基层医务人员积极性。

近年来，乡镇卫生院随着绩效工资改革、规范津补贴、收支两条线管理、取消药品加成等制度的实施，医务人员收入下滑，严重挫伤了积极性。据初步不完全统计，目前我州乡镇卫生院医务人员工资（含临聘人员）人均为4500元，与同在乡镇工作的教师、公务员对比差距较大，对比教师差距为2000-3000元，对比公务员差距为4000元左右，与县级医疗机构对比差距为2000—4000元。全州乡镇卫生院医务人员只有全额工资作为保障，奖励性绩效总体奖金偏低。同时乡镇卫生院规范津补贴后，取消了加班费、夜班费，没有绩效奖作为弥补，医务人员意见较大。大部分县市不能合理使用待遇政策，家庭医生签约服务经费下达至卫生院后形成资金滞留、积压，不敢兑付给家庭医生签约服务团队。当前，我州乡镇卫生院医务人员受工资待遇影响，普遍存在“干和不干一个样，干多干少一个样，干好干坏一个样”的消极情绪，造成乡镇卫生院医务人员缺乏动力，不愿意接诊病人、推诿病人现象时有发生。医疗卫生体制改革以来，随着基本公共卫生服务项目的实施，乡村医务人员工作内容均成倍增加，而人员总量增加较少，疲于应付繁杂的各类工作和考核，制约了医疗水平的提高，严重影响了基本公共卫生服务和家庭医生签约服务质量及效率的提升。

（二）乡村医生没有完善的养老保障机制。

目前2225名村医中，参加机关事业单位养老保险24人、参加企业职工养老保险115人、参加灵活就业人员养老保险460人，其余的参加城乡居民养老保险1326人，未参加任何养老保险300人。机关事业单位养老保险、企业职工养老保险、参加灵活就业人员养老保险年缴费6000元左右，保障水平较高，但是参加这三项的乡村医生只有599人，参保率为27%，除楚雄市财政补助3600元/年、牟定县财政补助1000元/年、南华县补助250元/年以外，其余均为个人自缴。城乡居民养老保险参保率为60%，年缴费100元－200元，保障水平较低，均为个人自缴。

（三）没有完善的基层医务人员流转机制，基层卫生工作缺乏活力。

各县市没有建立有效的辖区内县、乡、村三级医务人员流转机制，县级医务人员不能真正“下沉”到乡镇，乡、村两级医务人员无法向外流动。有的乡镇卫生院医务人员在一个地方工作了十多年，工作的热情减弱。部分乡镇卫生院院长、副院长在同一个乡镇担任同一职务十年左右的现象突出，使乡镇管理人员失去了创新思维和进取精神。由于人员流动的受限，乡镇卫生院长期存在“老和尚的帽子—平不拉塌”，涛声依旧，士气低落情形。

当前和下步加强基层医疗卫生工作的主要措施：

（一）加强基层医疗机构全科医生培养。

2011年以来楚雄州逐步形成了全科医生转岗培训、农村订单定向免费医学生培养和助理全科医生培训等多种模式的全科医生培养体系。目前全州基层医疗卫生机构共培养全科医生501人（其中中医全科医生60人），每万人口有全科医生1.6人。近年来，大力实施订单定向免费医学生培养，共计培养377名免费医学生充实到基层（其中，本科235名，专科132名）。楚雄州从2014年开展乡镇卫生院全科医生特设岗位工作，招聘了31名特岗全科医生，有效解决了艰苦边远地区乡镇卫生院全科医生和执业医师紧缺的问题。

（二）实施乡镇卫生院等级评审工作。

2018年以来楚雄州开始实施乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级创建评审工作，全面提升基层医疗机构服务能力。各乡镇卫生院对照《乡镇卫生院服务能力标准》（2018年版），对人员配置、设备配置均作了填平补齐。楚雄州在2019年年底前，所有中心乡镇卫生院（34家）将全部达到云南省甲级卫生院评审评价标准，其它不低于40%的普通乡镇卫生院（包含社区卫生服务中心）将达到云南省甲级卫生院或社区卫生服务中心评审评价标准。到2020年，100%的中心乡镇卫生院和50%的乡镇卫生院（包含社区卫生服务中心）达到云南省甲级卫生院或社区卫生服务中心评审评价标准。对已达到云南省甲级卫生院或社区卫生服务中心的机构，将继续对照国家推荐标准配强补齐，力争用2-3年时间达到国家推荐标准。

（三）实施乡镇卫生院慢病管理中心、心脑血管救治站建设工作。

为推进基层医疗卫生机构慢性病管理和心脑血管疾病的救治能力，楚雄州从2018年开始在乡镇卫生院实施建立标准化慢病管理中心及心脑血管救治站工作。2018年投入实施5个慢病管理中心、19个心脑血管救治站建设，2019年新增加31个慢病管理中心项目建设。共计投入资金1120万元。力争用三年时间（2018—2020年），我州所有中心乡镇卫生院建有心脑血管救治站，40%的乡镇卫生院建有慢病管理中心。

（四）进一步加强乡村医生队伍建设。

一是全面实施“乡管村用”，加强对村医的管理。从今年开始，全州乡村医生逐步纳入乡镇卫生院临聘人员管理，按照《劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，明确各自权利和义务。与乡镇卫生院签订劳动合同的乡村医生享受相应的社会保险待遇，按规定需单位缴纳的社会保险费，由县市政府予以补助，不足部分可从基本公共卫生服务项目补助资金中列支。二是持续抓好乡村医生培养培训。继续实施国家、省基层卫生人员能力提升项目和我州基层医疗卫生机构人员学历提升工程，全面加强村医整体医疗能力和水平。到2022年底，实现所有在岗55岁以下的乡村医生达到中专以上学历的工作目标。五是在待遇上继续对偏远地区村医倾斜。

针对你们在提案中提出的实施意见，我们答复如下：

（一）加大财政投入。

近年来各级财政逐年加大农村基层医疗卫生资金的投入。以2019年楚雄州财政资金为例：1-7月，各级财政共计下达农村基层医疗卫生补助资金3.5亿元。包括：基本公共卫生补助资金1.9亿元、重大公共卫生补助资金1050万元、基本药物制度补助资金4935万元、计划生育专项补助资金5595万元、卫生人才培养经费1325万元、医疗卫生机构能力建设资金800万元、其他补助资金227万元。2019年较往年相比州县两级财政新增离岗乡村医生一次性生活补助资金4000万元。

（二）大力培养医疗卫生人才。

2019年继续开展全科医生特设岗位计划实施工作，为全州各艰苦边远的乡镇卫生院招聘50名特岗全科医生。继续实施好农村订单定向医学生免费培养，确保到2020年新招生不少于120名。做好住院医师规范化培训工作，2019—2020年组织不少于100名医生培训，力争到2020年住院医师全科专业招收数量达到当年总招收计划的30%以上。组织实施好楚雄州2019年基层卫生人才能力提升培训项目，在全州培训乡村两级全科医生、乡村医生、护士等基层医务人员505人，提高基层医疗卫生服务能力和水平。

（三）严格实施国家基本药物制度。

楚雄州自2013年开始乡村两级医疗机构基本药物已经全部实现零差率销售，之后随着2015年县级医疗机构、2017年州级医疗机构两次取消药品加成改革，目前全州所有公立医疗机构的药品全部实现了零差率销售。下步工作中，我们将继续坚持基本药物的主导地位，督促所有公立医疗机构根据功能定位和诊疗范围合理配备基本药物，保障临床基本用药需求。根据目前基本药物管理制度，基药增补权限只能由国家和省决定，州级没有增补基药品种权限。

（四）完善医疗保障制度。

1. 2016年年底，楚雄州如期实现城镇居民医保和新农合两项制度的整合。截至2018年底，全州医疗保险参保人数为253.39万人，占全州户籍人口（264.53万人）的95.78%，初步实现全民医保目标。2017年9月全州统一的城乡居民医保信息系统上线实施，全州实现了参保城乡居民看病就医持卡结算医疗费用。

2.我州城乡居民医疗保险实行门诊统筹，并未建立家庭账户，参保城乡居民因病到实施药品零差率销售的县、乡、村医疗机构看门诊的费用，按比例由医保门诊统筹基金支付。故不存在“取消城乡居民医疗保险政策家庭账户，账户不能清零”问题。

3.关于城乡居民医保住院费用医保基金支付起付线问题。实施城乡居民医保住院起付线标准按次收取，并根据医院等级实行差别化设置，目的是实施合理的门诊和住院分流、限制“小病大养”、促进分级诊疗的实施，维护正常的门诊和住院就医秩序。在确定住院费用起付线时，我州参考了周边其他州市的做法和省标准要求，结合我州经济社会发展水平，确定不同等级医院的住院费用基金支付起付标准。目前我州城乡居民基本医保住院起付标准处于全省中等水平，下步工作中，州医疗保障局将根据基金运行情况以及我州经济社会发展水平进行稳步调整完善，确保参保城乡居民基本医疗有保障。

4.《社会保险法》第三十条规定：应当从工伤保险基金中支付的医疗费用及参保人由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，不能纳入医疗保险基金支付。我州规定参保人员因外来因素造成身体损害而非自身身体原因发生非自然疾病住院时，须填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批备案表》，并由参保单位或事故发生地社区、村委会等组织出示本次非自然疾病发生情况的调查证明，在入院3个工作日内持相关资料到医保经办机构办理审批备案手续，目的在于排查参保人本次非自然疾病住院是否存在应由第三人承担或因公负伤的情形，如打架斗殴、交通事故第三方责任等。通过上述措施医保经办机构也能及时介入部分故意隐瞒造成身体伤害真实原因的恶意骗保事件的调查，防范欺诈骗保行为。这一规定在保障基金安全方面起到了重要作用。针对办理程序在一定程度上确实存在不简便问题，结合国家和省州“放管服”的要求，目前由州医疗保障局牵头已在修订《楚雄州医疗保险就医管理规定》，将对非自然疾病住院审批备案手续进一步简化，以方便群众办理。

（五）解决村医待遇，激发基层积极性。

1.楚雄州已经建立了乡村医生退出机制。全州乡村医生年满60周岁的乡村医生必须办理退出手续，不再从事乡村医生工作。对于2018年前已退出且仍然健在的，按照服务年限给予600元/年/人的一次性退出补助。补助资金由州、县市两级按比例承担。目前已有4个县（楚雄市、双柏县、牟定县、姚安县、禄丰县）兑现了乡村医生离岗村医生活补助，兑现了2113人，兑现资金1960万元，全州大约兑现4000人，总计兑现资金达到4000万元。

2.完善乡村医生养老保险待遇。下一步对纳入“乡管村用”与乡镇签订劳动合同的乡村医生，由乡镇统一为其购买城镇职工基本养老保险。购买保险所需费用（每个月约1000元左右）可以通过“三个一点”解决，一是各级财政出一点；二是乡村医生自己承担一点；三是基本公共卫生服务项目补助资金解决一点。

3.提高偏远地区村医待遇。继续鼓励和引导各县市对偏远地区村医落实待遇上予以倾斜，适当加大基本公共卫生服务经费、家庭医生签约服务经费、基本药物补助分配偏远地区村医的比例，继续落实好对贫困村村医每月增加50元的补助，从多方面切实增加偏远地区村医的收入。

4.国家执业医师考试通过率低的问题。执业医师考试是国家级统一考试，云南省的通过率整体偏低。下一步我们将继续落实把执业医师考试通过率纳入医院绩效考核机制，鼓励医院内部以执业医师证取得以否出台奖惩激励措施，引导参考人员加强考前学习和培训力度，逐步提高我州特别是基层执业医师考试通过率。目前我州各级医疗机构普遍存在人少事多，县级以上机构还存在财政差额补助问题，让参考人员脱产考试的机制难以建立。

楚雄彝族自治州卫生健康委员会

2019年7月23日

联系人及电话：钱勇，3389382