楚雄州2024年度医疗保障基金监管专项检查情况通报

为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《楚雄州医疗保障局办公室关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》和《楚雄州医疗保障局2024年医疗保障基金监管专项检查工作方案》工作安排，楚雄州医疗保障局于2024年7月1日至2025年6月30日，对楚雄州统筹区内2023年度医保统筹基金支出排名前50名的6家定点三级医疗机构、32家定点二级医疗机构、14家定点一级医疗机构、10家定点特慢病零售药店进行了现场监督检查。现将有关情况通报如下：

一、医疗机构医保管理问题

（一）康复、中医治疗记录不完善。治疗项目缺少部位或穴位，缺少疗效评估。同时，在治疗登记系统建设过程中，存在实际治疗与记录不符等情况。

（二）进销存管理不规范。医疗机构未按实际录入耗材使用数量，导致期末结存数量账实不符。

二、违规使用医保基金问题

（一）分解收费。如：为患者行牙髓失活术、开髓引流术时，分解收取局部浸润麻醉费用；已收取血气分析费用的同时，分解收取血清碳酸氢盐（HCO₃）测定（其他方法）费用等。

（二）超标准收费。如：为患者行经电子支气管镜肺泡灌洗诊疗术时，同时治疗两个及两个以上肺段的，第一个肺段按全价收费，其余肺段未按规定标准的50%收费；开展血细胞分析检验项目共24项，其中有7项为由仪器设定计算得出，仍按24项收费。

（三）超医保支付限制范围用药及诊疗。如：将百令胶囊用于限制性支付范围外的患者，并将费用上传医保结算；为非皮肤疾病患者开展二氧化碳（CO₂）激光治疗，并将费用上传医保结算；将药品说明书功能主治用于脑梗塞、冠心病的脑心通胶囊用于非脑梗塞、冠心病诊断的患者，并上传慢性病门诊结算。

（四）串换收费。如：将不符合骨骼肌软组织肿瘤切除术收费标准的手术按骨骼肌软组织肿瘤切除术收取费用；将非医保支付的胃癌基因甲基化检测、地中海贫血基因筛查621位点、H型高血压基因检测、遗传性耳聋基因突变检测按医保乙类项目脱氧核糖核酸（DNA）测序收取费用。

（五）无指征检查。如：在无疾病指征的情况下，向患者提供胸腹部大血管彩色多普勒超声检查、隐血试验、尿沉渣定量、类风湿因子测定（免疫学法）、抗链球菌溶血素O测定（免疫学法）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）测定；对同一患者同一次住院，开展2次及以上梅毒螺旋体特异抗体测定。

（六）重复收费。如：将应当按次计价收费的CT扫描三维重建按检查部位收取费用；将应当按次计价收费的放射式冲击波疼痛治疗（RSWT）按治疗部位收取费用；对同一患者同一次手术治疗，收取2次及以上复杂手术特殊刀使用费（高频电刀、氩氦刀）费用；行新生儿经皮胆红素测定时，按部位收费。

（七）违反诊疗规范超量开药。特慢病定点零售药店、定点医疗机构特慢病门诊均存在门诊处方每次用药量最长超过12周的情况；年底门诊处方用药量超过规定最大支付天数的情况。

三、检查整改落实情况

1.楚雄州各级医保部门认真落实专项检查相关工作要求，迅速开展数据比对、病例复核，逐条逐项核实专项检查反馈的问题，约谈被检定点医药机构并依法依规作出协议处理和行政处罚。

2.被检定点医药机构对确认的违规问题无异议，对照违规问题清单召开专项工作会议，逐项研究整改举措，建立问题台账，确保反馈发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、整章建制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

3.举一反三、引以为戒，全面开展自查。结合检查发现的问题，各定点医药机构应牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”。真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动定点医药机构内部管理提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。全州各级医保部门将通过扎实推进医保基金使用的常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，夯实定点医药机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

附件：楚雄州2024年度医疗保障基金监管专项检查定点医疗机构列表

楚雄州医疗保障局

2025年7月22日

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