对州十二届人大四次会议第148号建议的答复

楚医保字〔2019〕10号

对州十二届人大四次会议第148号建议的

答 复

韩世伟代表：

你好！你提出的关于“修改和完善《楚雄州医疗保险就医管理规定》（楚人社发〔2017〕3号）第四章第二十八条”的建议，已交我局研究办理，现答复如下：

参保人员非自身身体原因，而是因外来因素造成身体损害而发生的住院我们称之为非自然疾病住院。《社会保险法》第三十条规定：应当从工伤保险基金中支付的医疗费用及参保人由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，不能纳入医疗保险基金支付。因此，我州规定参保人发生非自然疾病住院时，须填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批备案表》，并由参保单位或事故发生地社区、村委会等组织出示本次非自然疾病发生情况的调查证明，在入院3个工作日内持相关资料到医保经办机构办理审批备案手续，目的在于排查参保人本次非自然疾病住院是否存在应由第三人承担或因公负伤的情形，同时通过审查，医保经办机构也能及时介入部分故意隐瞒造成身体伤害真实原因的恶意骗保事件的调查，减少不合理医疗费用的支出，防范欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

如你所说，这一规定在保障基金安全方面起到了积极作用，但办理程序在一定程度上确实不简便，结合国家和省州“放管服”的要求和你提出的建议，目前我州已在修订《楚雄州医疗保险就医管理规定》，对非自然疾病住院审批备案手续进一步做了简化：非自然疾病住院只须填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》，由参保人本人（本人无行为能力的可由亲属代为履行职责）如实陈述和记录非自然疾病发生的时间、地点、事件详细经过等，并对陈述内容作出书面承诺，持《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》和个人承诺书到医院医保办理备案，参保单位或事故发生地社区、村委会等组织不再出示本次非自然疾病发生情况的调查证明。就诊医院医保办核实患者陈述与首诊病历记录是否一致后，为患者办理备案手续即可。若医院核实过程中发现有疑点需进一步核查的，可提请医保经办机构进行核查。

感谢你对医保工作的关心支持！

 楚雄州医疗保障局

2019年7月31日