对十二届人大四次会议第26号建议的答复

楚医保字〔2019〕2号

对十二届人大四次会议第26号建议的

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朱光萍代表：

你提出的关于进一步加强和完善城乡居民医保制度切实增强人民群众的健康福祉和获得感的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

一、我州医疗保险制度改革起步于2000年的城镇职工医疗保险制度改革，2007年全面实施了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，2016年如期完成城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度的整合工作，建立起全州统一的城乡居民医保制度。编织了覆盖全州所有城乡居民的“医疗保障网”，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，对于满足群众基本医疗需求、提高城乡居民健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了至关重要的作用。

二、在各类医疗待遇标准确定上，遵循保障适度、兼顾公平的原则，参考了周边州市的做法，以及省人社厅与省卫计委两部门下发的指导标准，围绕深化医药卫生体制改革确定的“政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右”的要求，立足我州社会经济发展水平、筹资水平、基金承受能力，配合分级诊疗的实施，确定了我州城乡居民基本医疗保险各类医疗待遇保障标准。

三、全州统一的城乡居民医保制度自2017年1月1日运行以来，根据基金运行实际，我们及时对部分待遇标准进行了调整。一是对列为楚雄州城乡居民基本医疗保险的22种重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶，政策范围内的住院费用对个人承担部分给予30%的补助报销。二是参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的12类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按70%的比例进行报销，其中，重性精神病和慢性肾功能衰竭不设起付线，政策范围内费用按90%报销。三是对中草药和中医适宜技术基金支付给予适当倾斜，住院基金支付比例提高5%，门诊基金支付比例提高10%。四是对经民政等部门核定建档立卡的困境儿童因病住院基金支付比例提高5%。五是对重性精神病及肇事肇祸精神病人稳定期家庭门诊治疗费用全年在2000元以内包干使用，患者个人不再承担10%的自付部分。六是为切实减轻城乡居民慢性病患者门诊医疗费用负担，于2018年9月启动实施城乡居民门诊慢性病待遇，将符合准入标准的原发或继发性高血压极高危组、糖尿病等14类慢性病门诊医疗费，纳入统筹基金按60%的比例减免。七是为进一步促进分级诊疗制度推进实施，引导参保城乡居民合理有序就医，于2017年9月1日取消乡、村基层医疗机构门诊减免单次和单月限额管理措施。八是针对建档立卡贫困人口，按照《云南省健康扶贫30条措施》，出台“四重保障”倾斜政策。全面落实一般诊疗费个人自付部分由基本医疗保险全额报销，普通门诊年度最高支付限额提高至500元，对高血压Ⅱ期-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核、癌症等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例由70%提高至80%，其中，重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%，确保符合转诊转院规范住院治疗费用个人自付比例控制在10%和年度累计自付费用控制在当地农村居民人均可支配收入以内。通过上述系列政策的调整完善，城乡居民医疗保险待遇保障水平得到稳步提高。截止2018年底，城乡居民医保住院政策范围内费用平均报销比例达73.19%，其中，建档立卡贫困人口住院费用政策范围内费用平均报销比例达83%，通过整合医疗救助和兜底保障，建档立卡贫困人口住院费用个人自付比例控制在10%和当地农村居民人均可支配收入以内。个人年度最高支付限额16万元，达2017年全州城镇常住居民人均可支配收入（31653元）的5倍。医保目录内药品达到 2888种，诊疗项目达到5003项，20项康复项目、36种国家谈判药品和17种抗癌药品一并纳入医保支付范围，鼓励定点医疗机构保障抗癌药品供应，确保重病患者用药需求。

三、关于加强基金监管问题。为了确保医保基金安全完整，我们除了日常审核和年终考核外，去年还联合公安、卫健、药监等部门联合开展了打击欺诈骗保专项行动，查处违规定点医疗机构24家，查处违规定点零售药店14个。通过实施医疗保险专项检查工作，进一步规范了我州协议定点医疗机构和零售药店医疗服务行为，确保了医疗保险基金的平稳安全运行。下步我们将继续按照国家和省医疗保障局关于继续深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作要求，建立医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、司法、纪检监察等部门联动工作机制，定期召开部门联席会，通报情况、研究工作，及时协调解决监管中的重大问题。强化各部门成果应用，形成围绕医保主体的涉医涉药及相关主体信息无缝对接。针对薄弱环节开展专项治理，突出重点、分类施策、逐一排查，对前期未抽查到的定点医疗机构及药店进行进一步专项检查，对欺诈骗保行为零容忍，违法违规案件一经查实，依法依规从严、从重、从快处理，实现对全州所有定点医药机构督查全覆盖，依法严厉打击恶意欺诈骗保行为。

四、为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2019年《政府工作报告》以及《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》、《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》任务要求，我们将于近期根据《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（楚雄彝族自治州人民政府公告第52号）第三十条之规定，结合我州城乡居民基本医疗保险基金两年来收支运行情况实际，按照保障适度，收支平衡的原则，对城乡居民医疗保险个人门诊费用年度最高支付限额、住院报销比例、大病保险等待遇标准进行调整提高，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感。

五、关于城乡居民基本医疗保险筹资标准问题。按照国家硬性要求，到2020年，财政补助和个人缴费的比例必须下降到2:1以下。目前，我省城乡居民基本医保各级财政补助是490元/人，个人缴费标准为220元/人，财政补助和个人缴费的比例为2.22:1，距离国家要求还有差距。适度提高个人缴费标准是国家从长远考虑解决城乡居民“病有所医”作出的重要决策，我们必须坚决贯彻执行。下步工作中，我们将逐步建立稳定可持续的筹资机制，逐步降低城乡居民医疗保障财政补助和个人缴费之间的比例，到2020年，财政补助和个人缴费比例必须降到2：1以下。同时，将进一步加大宣传力度，通过广泛宣传，让城乡居民树立社会保险的意识，对医保缴费额有正确的认识，个人缴费只是其中的一小部分，财政补助才是大头，以此保持城乡居民个人参保续保缴费的积极性。特别是建档立卡贫困人口个人缴费财政给予定额补贴，个人仍然需履行缴费义务，更需要做好宣传引导工作。

在今后的工作中，我们将进一步加强城乡居民基本医疗保险制度运行监测和效果分析评价，根据基金运行情况，适时调整相关政策，在基金承受能力范围内，逐步提高城乡居民保障待遇水平，切实减轻参保患者家庭经济负担，造福全州各族人民群众。

感谢你对我州医疗保障工作的关心和支持，谢谢！

楚雄州医疗保障局

2019年7月30日