对州政协十二届三次会议第432号提案的答复

楚医保字〔2019〕6号

对州政协十二届三次会议第432号提案的

答     复

丁艳芬委员：

你好！你提出的“关于进一步优化医保非自然疾病住院备案流程”的提案，已交我局研究办理，现答复如下：

《社会保险法》第三十条规定：应当从工伤保险基金中支付的医疗费用及参保人由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，不能纳入医疗保险基金支付。因此，我州规定参保人发生非自然疾病住院时，须填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批备案表》，并由参保单位或事故发生地社区、村委会等组织出示本次非自然疾病发生情况的调查证明，在入院3个工作日内持相关资料到医保经办机构办理审批备案手续，目的在于排查参保人本次非自然疾病住院是否存在应由第三人承担或因公负伤的情形，同时通过审查，医保经办机构也能及时介入部分故意隐瞒造成身体伤害真实原因的恶意骗保事件的调查，减少不合理医疗费用的支出，防范欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

在信息网络不健全，政府各部门之间沟通协调不畅通的情况下，出于对基金安全的考虑，非自然疾病住院严把关、重审批的现状，确实给参保人员带来了极大的不方便，目前结合省州文件精神，我州对非自然疾病住院审批备案手续已做了大幅度的调整和简化，即：取消参保单位或事故发生地社区、村委会等组织出示本次非自然疾病发生情况的调查证明，由参保人本人（本人无行为能力的可由亲属代为履行职责）对本次非自然疾病发生的时间、地点、事件详细经过、原因等作出书面承诺，经接诊医院医保办与接诊医生核实患者承诺内容的真实性后，为患者备案即可，患者不用再到医保经办机构备案审批。若医院核实过程中发现有疑点需进一步核查的，可提请医保经办机构核查。因病情需要需转往上级医院治疗的，由首诊备案医院为患者一次性办理转诊转院备案手续。因非自然疾病在参保地以外发生住院的，将住院病历首页传真回参保地医保经办机构开通即时结算，不能即时结算的，由患者全额垫付后持相关资料回参保地医保经办机构申请零星报销。今后我局将加强与交警等其他部门的沟通协作，促进各部门信息共享，进一步探索更方便快捷的备案方式，方便群众办事。

感谢你对医保工作的关心支持！

楚雄州医疗保障局

2019年8月6日