楚雄州基本医疗保险参保管理规定

第一章  总则

 

第一条  为规范楚雄州基本医疗保险参保管理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《楚雄彝族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》等国家和省相关文件精神，制定本管理规定。

 

第二章  覆盖范围

 

第二条  城镇职工基本医疗保险覆盖范围包括楚雄州行政区域内的企业、机关、事业单位、社会团体或组织、民办非企业单位及其职工、退休人员，无雇工的个体工商户和未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，军队用人单位及其文职人员，其他按照国家和省规定参加城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条  城乡居民基本医疗保险覆盖范围包括楚雄州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、在楚长期投资经商和务工及外来人员的未成年子女、以及国家和省规定的其他人员。

    第四条  农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。已参加城镇职工基本医疗保险的或已有其他医疗保障制度安排的，不纳入城乡居民基本医疗保险覆盖范围，避免重复参保。

 

第三章  参保登记

 

第五条  参加基本医疗保险的单位和个人按属地管理的原则进行参保登记。

第六条  用人单位在取得营业执照或获准成立后30日内，须到所属医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记，缴纳基本医疗保险费。

第七条  用人单位凭营业执照、批准成立文件或其他核准执业证件、法定代表人身份证、用人单位劳动合同备案名册、工资花名册等资料，填写《楚雄州医疗保险参保登记表》、《楚雄州医疗保险参保人员信息变更表》办理城镇职工基本医疗保险登记。用人单位需提交资料原件和复印件。

第八条  灵活就业人员（男60周岁、女55周岁以内，包括个体工商户，自由职业者，原国有企业解除劳动关系自谋职业人员），凭身份证、户口簿、《云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书》等资料，填写《楚雄州灵活就业人员医疗保险缴费申报单》办理城镇职工基本医疗保险参保缴费。

第九条  灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险（统账结合或单建统筹），所选择的参保缴费方式可相互转换（一个医疗保险缴费年度内只能转换一次）。

第十条  灵活就业人员自参保缴费次月起，连续缴满6个月后，方能享受相应的医疗保险待遇。

参保人员由于医疗保险关系转移等原因导致缴费中断的，用人单位或个人可申请补缴，从补缴当月起恢复享受医疗保险待遇。参保人员与用人单位解除、终止劳动合同后未及时接续医疗保险关系，中断缴费在12个月以内，续保时按规定补缴中断期间医疗保险费的，从补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇；续保时未补缴中断期间医疗保险费，或中断缴费12个月后才予补缴的，一律从补缴的第7个月起恢复享受医疗保险待遇。

参保人员中断缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十一条  城乡居民基本医疗保险参保登记工作由各县市人民政府负责统筹安排，各乡镇人民政府负责组织实施。户籍或居住地所在村委会（社区）、乡镇社会保障服务中心、属地县（市）医疗保险经办机构按照各自职责做好业务经办工作。

第十二条  城乡居民基本医疗保险参保可按单位（村、组）家庭和个人的方式进行参保登记。参保家庭为农村居民的以家庭为单位参保，集中缴费期到户籍所在地或居住地乡镇社会保障服务中心、村委会（社区）进行参保登记，也可到税务部门委托的银行、税务大厅办理。参保登记信息必须在医疗保险系统中确认缴费，由乡镇社会保障服务中心负责审核并确认。

楚雄州辖区内在校（园）学生以学校为单位整体参保。县市医疗保险经办机构负责审核辖区内在校（园）学生参保登记信息。

首次办理参保登记手续时，需提供本人身份证或户口簿等有效身份证明材料，续保人员需出示社会保障卡等有效证件。

第十三条  城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和按自然年度享受医疗保险待遇。每年的7月1日至次年2月底为新一年度的集中参保缴费期。因特殊原因未在集中参保缴费期缴费的，经本人申请，可延长至次年6月底前参保缴费。3月1日至6月30日参保缴费的，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受（以入院时间为准）。次年6月30日以后除新生儿外不再受理当年度的参保缴费。

 

第四章  参保信息变更管理

 

第十四条  参加城镇职工基本医疗保险的参保单位发生更名、分离、合并、破产、终止等情况时，应及时到所属医疗保险经办机构办理变更登记手续，并缴清医疗保险费。

医疗保险经办机构每年向市场监管部门核实长期欠费参保企业经营情况，对已在市场监管部门注销营业执照的参保企业职工做停保处理，避免产生长期欠费信息，影响参保人员办理医疗保险关系转移、在职转退休业务和享受医疗保险待遇。

第十五条  参加城镇职工基本医疗保险的参保单位发生人员新增、调入、调出、解除（终止）劳动合同、死亡等增减变化，以及在职转退休的，应当到参保地所属医疗保险经办机构办理相应的变更手续。

参保单位当月20日以前提交相关资料的，医疗保险经办机构当月办理变更手续，从次月生效；当月20日以后提交相关资料的，次月办理，办理的下月生效。如因征缴清册已发税务部门造成多缴，可视参保单位情况退费处理（仅限于申报变更后产生缴纳的费用）。参保退休人员死亡后，从死亡次月起停止享受医疗保险退休待遇，多划入医疗保险个人账户的资金须从医疗保险个人账户中扣回。因用人单位未及时报送《楚雄州医疗保险参保人员信息变更表》，造成后果由用人单位承担。

第十六条  参加城镇职工基本医疗保险的用人单位发生人员新增的，须在新增当月向所属医疗保险经办机构提供《楚雄州医疗保险参保人员信息变更表》及职工聘用劳动合同、行政事业单位提供组织（人事）部门的录用批复、工作调动介绍信（调令、调函）复印件、《机关单位（工作调动人员）工资变动审批表》、工资批复复印件，转业、退伍军人行政介绍信等相关资料，办理参保手续。

用人单位与职工应自签订劳动合同之月起参保缴费，无特殊原因不得超过3个月再行补缴，补缴期间职工发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十七条  参加城镇职工基本医疗保险的用人单位发生参保人员减少的，应当在减少当月向所属医疗保险经办机构提供《楚雄州医疗保险参保人员信息变更表》及《解除（终止）劳动合同证明书》复印件、工作调动介绍信（调令、调函）复印件、《死亡证明》复印件等相关资料，办理减员手续。

第十八条  参保人员个人信息错误需要变更的，由参保单位经办人员或参保人持身份证或户口证明复印件到参保关系所在地医疗保险经办机构进行办理。

第十九条  参保单位参保人员行政职务晋升为副处级（四级调研员）及其以上或经省高评委评定、省人社厅批准具有副高级及其以上专业技术职称发生变动的；或因受处分行政职务降为副处级（四级调研员）和专业技术职称降为副高级职称以下的，参保单位应在变动当月内填报《楚雄州医疗保险参保人员职务或职称信息备案表》并附相应证明资料到参保关系所在地医疗保险经办机构进行办理职务或职称信息变更。

因参保单位未及时申报职务或职称信息变更，导致参保人员无法按时享受相关医疗保险待遇的，由参保单位承担相关责任。

第二十条  凡参加了楚雄州城镇职工基本医疗保险，并正常缴纳医疗保险费的在职职工、自谋职业和灵活就业人员，在办理法定退休手续后，参保单位经办人或参保人应当持个人档案、身份证、退休证、退休审批及待遇审批表（特殊工种退休需提供特殊工种认定通知）复印件等资料，到参保关系所在地医疗保险经办机构进行医疗保险缴费年限认定（包括视同缴费年限和实际缴费年限认定）和个人在职转退休信息变更。

第二十一条  城镇职工基本医疗保险参保人员的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限是指参保人员2003年1月1日以前符合国家、省规定的连续工龄或工作年限。实际缴费年限是指城镇职工基本医疗保险启动时至参保人员退休时的实际缴费年限（扣除中断缴费时间）。视同缴费年限和实际缴费年限累加构成参保人员的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十二条  参加养老保险的参保人员，办理了养老保险在职转退休手续后，经认定，城镇职工基本医疗保险最低缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于10年的，退休人员所在单位及退休人员都不再缴纳城镇职工基本医疗保险费。

第二十三条  未参加养老保险的人员，其年龄男年满60周岁、女满55周岁，经认定，城镇职工基本医疗保险最低缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于10年的，退休人员所在单位及退休人员都不再缴纳城镇职工基本医疗保险费。

第二十四条  经认定未达到最低缴费年限或实际缴费年限不满10年的退休人员，可按规定以本人办理医疗保险退休前一个月的缴费基数和参保地缴费费率，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，补缴的基本医疗保险费直接进入统筹基金，不划入个人账户。不能一次性补缴不足年限基本医疗保险费的，也可由用人单位或个人继续缴纳基本医疗保险费，并按相关规定享受医疗保险待遇，待达到规定的最低缴费年限后不再缴纳基本医疗保险费。

因参保单位或参保个人未及时办理缴费年限认定和个人在职转退休信息变更，导致参保人员无法按时享受退休人员医疗保险待遇的，由参保单位或参保个人承担相关责任。

第二十五条  凡是参加我州城镇职工基本医疗保险的灵活就业退休人员，每年缴纳大病补充医疗保险费时同步进行灵活就业退休人员医疗保险待遇资格认证。认证时提供本人身份证或金融社会保障卡（带照片）原件，填写《楚雄州退休人员享受基本医疗保险待遇资格认证表》1 份，属提前退休（病退）人员需提供退休证原件并在年龄达到正常退休年份留存复印件。

对身份证、金融社会保障卡上照片与本人相差较大，不能准确判断为本人的，行动不便、交通不便等灵活就业退休人员进行标记，由医疗保险经办机构整理名单会同公安部门核实参保人员生存状态。如发现公安部门的信息记录为死亡状态，应立即暂停该参保人员医疗待遇并联系核实。医疗保险经办机构应每三年对正常享受医疗保险退休待遇参保人员信息同公安部门进行核实。

    第二十六条  参加城乡居民基本医疗保险的参保人员增减变更时，家属或委托代理人需持相关资料到乡镇社会保障服务中心、社区或医疗保险经办机构指定的经办点办理变更手续，相关资料由各经办点报县市医疗保险经办机构备案。

    参保居民死亡的，由其家属或委托代理人持死亡证明、本人社会保障卡，到乡镇社会保障服务中心或医疗保险经办机构指定的经办点办理注销并终止医疗保险关系。如有医疗费用尚未报销结算的应及时办理结算报销，手续结清后再办理注销手续，终止医疗保险关系。

 

第五章  医疗保险关系转移接续

 

第二十七条  城镇职工基本医疗保险参保关系在统筹区内转移的，医疗保险关系随参保人转移到新参保地，个人账户继续保留使用，不需办理个人账户资金转移；医保关系转移到统筹区外的，个人账户余额随医疗保险关系转移到新参保地医疗保险经办机构。

第二十八条  城镇职工基本医疗保险参保关系在统筹区内转移的，由本人到原经办机构提出申请（非本人办理的，需核实代理人居民身份证后留存复印件），提供新就业地劳动合同、工作调动资料或户口的相关证明材料办理转移手续。解除（终止）劳动合同人员可转入新就业地参保单位参保缴费或户口所在地按灵活就业人员参保缴费。

第二十九条  参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，在州内医保关系转出前存在重复参保的，应当先进行人员账户、缴费记录合并及欠费清理，待欠费补缴到账后方可办理医保关系转移。

因参保单位未及时缴费造成参保人员不能正常享受医疗保险待遇、办理在职转退休及参保关系转移的，经本人申请，可由参保人自行缴纳所有欠费金额，缴纳到账后方可正常办理在职转退休及参保关系转移手续。

第三十条  随军未就业的军人配偶在部队参加医疗保险的实际缴费年限可作为视同缴费年限计入转入地城镇职工基本医疗保险缴费年限记录；军人的服役年限可作为视同缴费年限计入转入地城镇职工基本医疗保险缴费年限记录，病退军人在医疗保险关系转移接续时，其缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于10年的，可享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员待遇；未达到的，应以本人办理医疗保险在职转退休前一个月的缴费基数和参保地缴费费率，一次性补缴满规定的缴费年限后，享受城镇职工基本医疗保险退休医疗待遇，补缴的医疗保险费不划入个人账户。

第三十一条  城乡居民医疗保险参保人员在统筹区内转移的，由申请人持居民身份证、社会保障卡、户口簿等资料到新户口所属地县市医疗保险经办机构提出转移申请，转入地医疗保险经办机构根据参保人申请审核个人信息，对符合转移条件的参保个人进行统一登记，同时告知申请人于每年集中参保缴费期到所属地医疗保险经办机构参保缴费。每年集中缴费开始时由新参保地经办机构发出《城乡居民基本医疗保险关系转移联系函》传真至原参保地，由原参保地医疗保险经办机构核实信息后办理相应的转移手续。

第三十二条  城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）流动就业时跨制度、跨统筹地区转移接续医疗保险关系的按以下规程办理。

（一）参保人员跨统筹地区流动前，参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地（以下简称“转出地”）经办机构办理中止参保手续，并按规定提供居民身份证等相关证明材料，申请开具参保凭证。

转出地经办机构应核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况，核算个人账户资金，生成并出具参保凭证；对有欠费的参保人员，告知欠费情况并提醒其及时补缴。

转出地经办机构应保留其参保信息，以备核查。参保人遗失参保凭证，转出地经办机构应予以补办。

（二）参保人员跨统筹地区流动就业后，按规定参加转入地基本医疗保险。参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供参保凭证，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（以下简称《申请表》），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

转入地经办机构受理申请后，对符合当地转移接续条件的应在受理之日起15个工作日内与转出地经办机构联系，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（以下简称《联系函》）。

（三）转出地经办机构在收到《联系函》之日起的15个工作日内完成以下转移手续：

1.终止参保人员在本地的基本医疗保险关系。

2.按规定处理个人账户，需办理个人账户余额划转手续的，划转时需标明转移人员姓名和社会保障号。

3.生成并核对《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》（以下简称《信息表》），并提供给转入地经办机构。

4.转出地经办机构将参保人员有关信息转出后，仍需将信息保留备份。

《联系函》信息不全或有误的，应及时联系转入地经办机构，转入地经办机构应予以配合更正或说明情况。不符合转移条件的，转出地经办机构应通知转入地经办机构。

（四）转入地经办机构在收到《信息表》和个人账户余额后的15个工作日内办结以下手续：

1.核对《信息表》列具的信息及转移个人账户金额。

2.将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户。

3.根据《信息表》及用人单位或参保人员提供的村料，补充完善相关信息。

4.将办结情况通知用人单位或参保人员。

5.《信息表》按照社保档案管理规定存档备案。

参保凭证、《信息表》或个人账户金额有误的，转入地经办机构应及时联系转出地经办机构，转出地经办机构应予以配合更正或说明情况。

第三十三条  参加城乡居民基本医疗保险的参保人员应征入伍、实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自参加城镇职工基本医疗保险之日起终止城乡居民基本医疗保险关系，终止后停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，不得重复享受医疗保险待遇。

第三十四条  参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险可相互转换，参加城镇职工基本医疗保险转换为城乡居民基本医疗保险后，个人账户做封存处理，待重新参保解封后继续使用。

第三十五条  年满16周岁至转变参保方式或至法定退休年龄期间城乡居民医疗保险实际缴费年限，按照三年折算一年的标准作为职工医保视同缴费年限计入新参保地职工医保缴费年限。缴费年限不重复计算。

 

第六章  缴费基数申报核定

 

第三十六条  城镇职工基本医疗保险的参保单位缴费基数申报核定每年4月至6月向参保地医疗保险经办机构集中办理申报。逾期未申报缴费基数的用人单位，医疗保险经办机构将依据《社会保险费征缴暂行条例》规定，按该单位上月缴费数额的百分之一百一十确定应缴数额。

第三十七条  新签合同人员按《劳动用工登记名册》等申报缴费工资，调入人员按调入后工资变动审批表、工资批复等申报缴费工资，参保人员办理在职转退休时，按人社部门计发退休金申报划账基数。未参加企业职工基本养老保险或机关事业单位养老保险的，根据上年度统筹区社会平均工资确定的政策参数（以下简称社平工资参数）的60%申报划账基数。

参保单位职工上年度月平均工资收入、退休人员上年度月平均养老金低于社平工资参数60%的，以社平工资参数的60%核定缴费划账基数，高于社平工资参数300%的，以社平工资参数的300%核定缴费划账基数。

第三十八条  城镇职工基本医疗保险缴费基数一年一核定，每年缴费基数核定后从当年7月1日开始至次年6月30日执行新一年度缴费基数。

第三十九条  城乡居民基本医疗保险筹资实行政府补助和个人缴费相结合，年度筹资标准根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力，按照国家和省有关规定确定城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。

第四十条  参加城镇职工基本医疗保险的参保人员在参加基本医疗保险时，应当同时参加大病补充医疗保险。城乡居民大病保险从城乡居民基本医疗保险费中划拨筹集，个人不单独缴纳大病保险费。

第四十一条  城乡居民基本医疗保险参保人员保险费在集中缴费期一次性缴纳后，原则上不予退费。在新一年度医疗保险待遇享受期前，因死亡等特殊原因可以退费；在新一年度医疗保险待遇享受期开始之后一律不再办理退费。

 

第七章  附则

 

第四十二条  参加城镇职工基本医疗保险的参保单位隐瞒工资收入，提供虚假工资报表或不按规定缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定予以处理。

第四十三条  本规定由楚雄州医疗保障局负责解释。

第四十四条  本规定自发文之日起施行，原有规定与本规定不一致的，按本规定执行。