楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理办法

第一章   总  则

    第一条   为规范我州医疗保险定点医药机构的协议管理，依据《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》（云人社发〔2016〕39号）有关规定，结合我州实际，制定本办法。

    第二条   州、县市各级医疗保险经办机构与医药机构签订服务协议适用本办法（医药机构指医疗机构和零售药店）。

第三条   医疗保险定点医药机构服务协议的签订遵循公开、公平、公正的原则，签订服务协议的条件、程序、结果向社会公开。

 

第二章  组织管理

第四条   州、县市人力资源和社会保障局分别成立医疗保险定点医药机构协议管理工作领导小组，由分管领导任组长，成员由相关行政科（股）及经办机构负责人组成，纪检监察负责人全程参与监督。领导小组下设办公室，领导小组办公室设在医疗保险经办机构，负责受理医药机构申请、核查、组织准入退出评估、协议签订执行，按规定召集领导小组会议及执行领导小组交办的具体事项。

第五条   医药机构服务协议签订按照属地管辖的原则，由各医药机构向驻地医疗保险经办机构书面申请并提交申报材料，州、县市医疗保险定点医药机构协议管理工作领导小组办公室按本办法规定办理。

 

第三章    申  请

第六条   依法注册成立的各类性质的医药机构,符合规定条件的，可自愿向驻地医疗保险经办机构申请签订医保服务协议。

第七条   申请签订医保服务协议的医疗机构应具备以下条件：

（一）遵守国家、省、州、县市有关医疗服务及价格管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务、药品管理和财务管理制度;

（二）取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》，正式营业6个月以上，提交申请之前两年内无相关行政部门的处罚记录;

（三）诊疗科目、科室设置、人员配备、设备配置、住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。技术水平、服务设施、医疗质量和管理服务等实际情况符合卫生行政部门有关医疗机构设置标准的要求，能满足参保人员的基本医疗需求;

（四）信息系统等软硬件条件符合医疗保险经办机构的就医信息系统管理相关规定及费用结算要求;

（五）医疗机构法人与各类工作人员依法建立劳动关系，签订劳动合同，并参加统筹地区的各项社会保险（合同签订率、参保率达100％）;

（六）具备的其它条件：

1.开展住院医疗服务业务的，业务用房面积不少于2000平方米；开展综合门诊医疗服务业务的，业务用房面积不少于300平方米；专科门诊业务用房面积不少于200平方米；口腔诊所业务用房面积不少于150平方米；社区卫生服务站、村卫生所（室）、参保单位对内服务的医疗机构业务用房面积原则不少于60平方米；

2.开展住院业务的医疗机构应具备全血、肝功、生化、B超、X线摄片(200毫安以上）等检查设备；开展外科、骨伤科、妇产科等手术的，应具备标准的手术室；开展门诊业务的医疗机构（口腔、中医除外）应具备三大常规（血液、尿、大便）检测、多导心电图等常规检查设备；

3.从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权有效期限须有两年以上。

第八条 申请签订医保服务协议的零售药店应具备以下条件：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及省、州、县市有关药品经营及价格管理的法律、法规和标准，有健全和完善的药品经营、药品管理和财务管理制度；

（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，正式营业6个月以上，通过国家药品经营质量管理规范认证，提交申请之前两年内无相关行政部门的处罚记录；

     （三）严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行规范管理，有完备的进、销、存明细记录，有健全和完善的药品质量保证制度和设施，购货渠道正规、合法，账、票、货相符；

    （四）药店有规范、健全的内部销售系统，支持销售数据查询和导出；

（五）药店必须有一名以上驻店药师在岗，营业人员须持有食品药品监督管理部门培训考核合格的资格证书；

（六）经营场所营业面积：楚雄城区不少于100平方米，县城不少于80平方米，乡镇不少于40平方米；

（七）药品供应品种：楚雄城区不少于2000种，县城不少于1500种，乡镇不少于1000种；

（八）药品经营企业法人（负责人）与药店从业人员依法建立劳动关系，签订劳动合同，并参加统筹地区的各项社会保险（合同签订率、参保率达100％）。

第九条  申请签订医保服务协议的医疗机构须提交以下材料：

（一）申请签订医保服务协议的书面申请书和《楚雄州医疗保险协议定点医疗机构申请表》；

（二）《医疗机构执业许可证》和《营业执照》正、副本；

（三）卫生行政部门、食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（四）开展的医疗服务项目及收费标准清单。物价部门核发了收费许可证的，须提供已核发的《收费许可证》;

（五）单件（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单；

   （六）医疗专业技术人员及护理人员的执业资格证书；

（七）医疗机构法人与员工签订的劳动合同或劳动用工登记名册及参加各项社会保险的缴费凭证；

   （八）劳动保障执法年审证明；

（九）卫生行政部门对医疗机构的等级核定证明；

（十）其它相关材料。

以上材料中的证、照须提供原件及复印件，原件经核对后当场退还，复印件需加盖单位公章。

第十条 申请签订医保服务协议的零售药店须提交以下材料：

（一）申请签订医保服务协议的书面申请书和《楚雄州医疗保险协议定点零售药店申请表》；

（二）《药品经营许可证》和《营业执照》正、副本；

（三）药师及以上药学技术人员资格证件，药店从业人员资格证及半年内的健康证；

（四）药品经营品种及零售价格清单；

（五）食品药品监督部门及物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）《药品经营质量管理规范认证书》；

（七）劳动保障执法年审证明；

（八）药品经营企业法人（负责人）与员工签订的劳动合同或用工登记名册及参加各项社会保险的缴费凭证；

（九）其它相关材料。

以上材料中的证、照需提供原件及复印件，原件经核对后当场退还，复印件需加盖单位公章。

 

               第四章   受理和签约

    第十一条 医保服务协议一年签订一次，有申请签订医保服务协议意愿的医药机构须在医疗保险定点医药机构协议管理工作领导小组办公室发布受理申报公告之日起15个工作日内向驻地医疗保险经办机构提交签订服务协议的书面申请和规定的所需材料。

第十二条  医疗机构内独立核算的机构或是持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独申请签订定点医疗机构服务协议。

零售药店内设门诊诊所的，应具有卫生行政部门批准的合法资质。其中：内设中医诊所的，应向驻地医疗保险经办机构申报备案，经确认后方可为参保人员提供医疗保险相关服务；内设综合门诊业务的，应具备医保协议定点医疗机构签约条件，并按照申请签订医疗保险服务协议的程序进行申报。

    第十三条  州、县市医疗保险定点医药机构协议管理工作领导小组办公室根据辖区内医药机构的申请，组织人员对提交申请的医药机构进行资料审查、实地核查和评估。

    第十四条  医疗保险经办机构应公开签订医保服务协议所需的条件、程序和评估指标，并将评估结果向社会公开，包括拟开展的服务类别和医保结算信息系统权限。

第十五条  医疗保险经办机构依据评估结果，按照公平、公正、公开的原则，通过与医药机构平等沟通、协商谈判，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订医保服务协议。双方签订的服务协议，须报同级和上级医疗保险行政部门、医疗保险经办机构备案。 

第五章   监督管理

第十六条    医疗保险经办机构与符合条件的医药机构按年度签订《医疗保险服务协议书》。服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、解除服务协议情形等基本内容；协议履行期间有新增约定事项的，通过补充服务协议予以明确。

第十七条   协议定点医药机构名称、法定代表人（企业负责人）、经营范围、经营类别（营利/非营利）、诊疗科目、服务类别、床位数、医院等级以及经营（服务）地址发生变化的，应及时向签约医疗保险经办机构提出书面变更申请。医疗保险经办机构收到变更申请后应暂停协议定点医药机构医保结算信息系统。医药机构应在卫生、食品药品监督管理、工商等部门完成变更手续后30个工作日内，持相关资料原件及复印件，到签约医疗保险经办机构办理变更手续。医疗保险经办机构应将同意变更的医药机构变更相关信息报同级和上级医疗保险行政部门、医疗保险经办机构备案。未按规定程序和时限要求办理变更手续的，医疗保险经办机构可单方解除服务协议并停止医保结算信息系统。

医药机构法定代表人（企业负责人）变更的，须重新签订医保服务协议。

第十八条   协议定点医药机构如需解除医疗保险服务协议，须提前30天通知与其签订服务协议的医疗保险经办机构。医疗保险经办机构同时停止医保结算信息系统，并报同级和上级医疗保险行政部门、医疗保险经办机构备案。

第十九条   签订协议的医药机构发生以下行为之一的，终止服务协议。违规违法终止服务协议的医药机构，二年内不得再次申请医疗保险定点签约。
    （一）允许或者诱导非参保人以参保人名义住院就医的；

（二）不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的；

（三）将非协议定点医药机构发生的费用列入到已经签订协议的医药机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；

（四）协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或统筹基金的；

（五）将非医疗保险支付范围的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；

（六）弄虚作假，编造虚假病历、处方或销售数据，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的；

（七）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》的；

（八）不认真履行服务协议，出现违反相关约定的；

（九）其它严重违反医疗保险规定和相关法律法规行为的。

第二十条  各级医疗保险经办机构每年对与之签订服务协议的医药机构进行年度医保服务质量考核，考核结果按照医保服务质量考核办法规定处理。

第二十一条   州人力资源和社会保障局医疗保险行政部门负责对全州医保协议管理工作进行指导、监督。通过定期和不定期调查、抽查等多种方式对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第二十二条   医疗保险经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》、《楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法》、《医疗保险服务协议书》等法律法规及相关规定。对违反相关法律法规和服务协议约定的，应当追究违约方责任。

第二十三条 协议医药机构违反医疗保险服务协议规定的，医疗保险经办机构依据《医疗保险服务协议书》进行处理；应当进行行政处罚的，由县以上人力资源和社会保障行政部门依据相关法规进行处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第二十四条   人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构及其工作人员玩忽职守、不履行职责，或者违法行使职权的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究相关责任或给予行政处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

 

第六章   附 则

第二十五条   医疗保险经办机构与医药机构订立、履行、变更、解除或者终止服务协议，法律、行政法规或者国家另有规定的，依照其规定执行；未作规定的依照本办法规定执行。

第二十六条   《楚雄州医疗保险协议定点医疗机构申请表》、《楚雄州医疗保险协议定点零售药店申请表》由楚雄州人力资源和社会保障局统一制作。

第二十七条   本办法由楚雄州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条   本办法自2016年1月1日起执行。原《楚雄州人力资源和社会保障局关于印发<楚雄州城镇医疗保险定点医疗机构资格管理办法>和<楚雄州城镇医疗保险定点零售药店资格管理办法>的通知》（楚人社发〔2014〕84号）和《楚雄州人力资源和社会保障局关于印发<楚雄州城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格申报确认工作规程的通知》（楚人社发〔2014〕85号）停止执行。