根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）和《中共楚雄州委  楚雄州人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（楚发〔2021〕14号），为进一步健全完善我州多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，丰富健康保险产品供给，有效解决因病致贫、因病返贫问题。我局研究起草了《楚雄州“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2022年6月19日前提出意见。

邮箱：cxybdybz@163.com

通讯地址：楚雄州楚雄市阳光大道283号，楚雄州医疗保障局

邮编：675000

附件：《楚雄州“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案（征求意见稿）》

                     楚雄州医疗保障局

                      2022年5月20日

附件

楚雄州“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案

（征求意见稿）

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）和《中共楚雄州委  楚雄州人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（楚发〔2021〕14号），为进一步健全完善我州多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，丰富健康保险产品供给，提高我州参保群众重特大疾病保障水平，满足多元医疗保障需求，结合我州实际，现就建立“楚雄惠民保” 商业补充型医疗保险，制定本方案。

一、工作目标

按照“政府主导、定位补充、利民便民、专业运作”的要求，建立与基本医疗保险相衔接，覆盖参加楚雄州基本医疗保险人员的“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题的重要组成部分。

二、基本原则

本方案中所指的“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险是指政府主导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全州全体基本医疗保险参保人员的商业补充型医疗保险。遵循以下原则：

（一）政府主导。坚持政府鼓励推动，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。

（二）全员覆盖。凡在楚雄州参加基本医疗保险的人员全部纳入“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险参保范围，保费与个人疾病风险脱钩。

（三）待遇可衔接。坚持“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，充分发挥商业保险梯次减负功能，着力化解因病致贫、因病返贫问题。

（四）发展可持续。建立与我州经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的筹资待遇确定机制，建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险长期可持续发展。

（五）商业化运作。“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险由商业保险机构负责承办，本着“保本微利”的原则，以市场机制运营，自负盈亏、自担风险。

三、主要内容

（一）选定承保机构。医疗保障部门会同有关部门组成联合评审组，综合权衡商业保险机构服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，从优选择确定1家保险公司作为承办机构或者主承保商进行承办。主承保机构可以选取其他保险公司组成共保体参与承办。

（二）确定保险产品

1.保费标准。按照“以收定支、收支平衡、保本微利”的原则，承保机构根据我州经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，科学确定保费标准。承办机构精算后提出商业补充医疗保险保障方案，可设定不同缴费档次和保障待遇。

2.保障范围。“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险保障范围与医疗保险实行有效衔接、功能互补，参保人员在定点医疗机构发生的住院费用中经医疗保险政策支付后，由个人负担的费用。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险保障范围。

3.待遇水平。承保机构根据我州医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围，以及缴费档次，合理设定待遇水平。

4.赔付率控制。保险产品年赔付率控制合理范围之内。赔付率过低的结余费用，应用于以后年度以丰补歉，承保机构不能作为盈余分配。

5.保持政策连续性。确定后的保险方案三年内原则上保持稳定。根据运行情况，三年后由承办机构提出调整方案报审后进行调整。

（三）实施时间。首期产品于2022年9月—12月开展宣传发动和投保缴费，保险待遇从2023年1月1日起享受。以后年度，于上一年第四季度完成参保缴费，保险待遇从次年1月1日起享受。

（四）其他规定

在规定时间内足额缴“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险费的参保人员，按本保险方案享受“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险待遇。超出规定时间的，不予受理参保缴费。

因欠缴基本医疗保险保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇后同步享受“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险待遇。

（五）政策支持

1.参保动员。各级医疗保障部门积极支持承保机构，建设线上、线下参保服务渠道，充分发挥“互联网+”优势，通过承保机构的 APP和其他信息渠道，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证），逐步实现城乡居民基本医保参保人员参加商业补充医疗保险同时动员、同期参保。

2.信息服务。在确保信息安全前提下，州医保信息系统及时为承保机构提供产品设计、日常管理、数据精算所需的全州医保参保人员相关数据；支持承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统，做好相关服务工作。

3.个人账户支付。按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）文件执行。

4.税收政策。购买“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险符合《财政部 税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》（财税〔2017〕39号）和《国家税务总局关于推广实施商业健康保险个人所得税政策有关征管问题的公告》（国家税务总局公告2017年第17号）等政策规定的，可享受相关税收优惠政策。

5.方便结算。在确保信息安全的前提下，医保信息化系统支持“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险开展赔付结算，解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。

四、管理监督

（一）承保机构要建立专门管理服务队伍，加强专业运营，提升服务保障水平，做到保险期间统一、保障方案统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办管理统一、服务标准统一“六统一”。

（二）承办机构每年要向医保、银保监等部门提交年度“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险分析情况报告，并接受相关部门的监督。适时委托第三方开展产品满意度、社会影响面等调查。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立楚雄州“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险工作领导小组，组织协调“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险的实施工作，研究解决实施中产生的问题和困难。

（二）明确责任分工。医疗保障部门牵头做好政策设计、承保保险公司选定、数据信息支持，会同相关部门选定承保机构，加强对承保机构的考核检查，为承保机构提供数据信息支持，做好个人历年结余账户购买商业补充医疗保险的信息支撑，配合做好宣传发动和参保引导工作。银保监部门对承保机构运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，加强与医疗保障部门沟通协作，共同做好承保机构选定、风险管控等工作。财政部门配合做好承保机构选定等相关工作。税务部门落实好商业补充医疗保险税收优惠政策。承保机构加强财务精算，设计保险产品，加强宣传动员，提高群众参保率，做好理赔服务、产品条款解释和投诉信访处理等工作。

（三）加强宣传引导。加快推进“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险是更好服务民生保障、促进经济社会发展、解决人民群众因病致贫、因病返贫问题的重要举措，有关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸和各类新媒体，广泛宣传惠民政策和产品内容，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围，确保各项工作顺利开展。